Марк Булгач - Вот почему я врач. Медики рассказывают о самых незабываемых моментах своей работы

Как-то раз я обедал с двумя радиологами-онкологами, Ричардом Чу и Сирилом Данжу, и мы решили, что к концу обеда должны придумать какую-нибудь стратегию, помогающую снизить частоту чрезмерно интенсивного лечения. Так что мы сидели и в прямом смысле пережевывали различные идеи.

Тогда было хорошо известно, что у большинства пациентов уровень ПСА повышен лишь незначительно. Кроме того мы знали, что у большей части пациентов с тяжелой формой рака простаты уровень ПСА гораздо выше. Но лечили их одинаково. И мы пришли к простой идее: почему бы не взять людей с относительно низким ПСА и не понаблюдать? Если уровень маркера растет быстро, мы приступаем к лечению. Но если он стабилен, мы ничего не делаем, просто продолжаем наблюдать и время от времени повторяем биопсию, чтобы проверить, есть ли изменения. Действительно простой план. Тогда не было слова, чтобы описать подобный подход, и я остановился на термине «активное наблюдение», который с тех пор стал известен всему миру. Но не сразу.

Мы получили грант от Канадского общества изучения рака (Prostate Cancer Canada) и приступили к консервативному ведению пациентов с низкорисковым раком простаты. Мы отслеживали ПСА. Мы повторяли биопсии. Примерно у четверти мужчин – а со временем и у трети – обнаруживали более серьезную форму рака, и таких пациентов лечили. Но с остальными не делали ничего. Просто продолжали наблюдать. Мы опубликовали результаты спустя пять лет, в 2002 году.

У нас было двести пятьдесят пациентов и ни одной смерти.

Это породило бурю споров. Как вы можете представить, среди тех наших коллег, которые зарабатывают на жизнь, удаляя простаты или облучая простаты, идея не лечить пациентов не встретила серьезной поддержки.

Но кое-кто искренне беспокоился из-за того, что пациенты окажутся недолечены и умрут, что увеличится число смертей, которых можно было избежать. Итак, на первых порах наша идея встретила немало критики, ее обсуждали, и многим она не нравилась. Я слышал что-то вроде: «Доктору Клотцу плевать, что пациенты будут умирать от рака простаты – а это несомненно случится с теми, кто воспользуется его подходом». Ну и прочие подобные удары в спину.

В нашей первой публикации мы описали три года наблюдений, но проблема с раком простаты в том, что он становится смертельным через десять-пятнадцать лет. Он прогрессирует медленно, и чаще отмечаются локализованные формы заболевания, так что его можно контролировать в течение многих лет. Одним из главных критических посылов было: «Вы слишком рано делаете выводы. Вот увидите. Понаблюдайте этих пациентов еще пять или десять лет, и вы обнаружите, как все посыплется. Уровень смертности возрастет слишком быстро».

Но этого не произошло. В нашем докладе по итогам пятилетних наблюдений смертность равнялась нулю. Через десять лет было несколько случаев. Мы наблюдали около четырнадцати тысяч пациентов, из которых умерли, может быть, пятнадцать или двадцать человек. Да, некоторые пациенты умерли от рака простаты, и, конечно, каждая такая смерть была трагедией. Но достичь стопроцентной выживаемости невозможно. При этом примерно в пятнадцать раз больше человек умерли от других причин и около семисот пациентов избежали лечения и его побочных эффектов. Мрачные предсказания критиков не оправдались вовсе. Пациенты с раком простаты не стали умирать толпами, и уровень смертности остается очень низким.

В самом начале пациенты тоже были скептично настроены. Вы говорите пациенту: «Биопсия показала рак, но лечение вам не нужно». И он смотрит на вас, будто думая: «Что за псих достался мне во врачи?»

Идея благоприятного течения рака, гипердиагностики рака, рака как естественной части старения не соответствовала духу того времени. Насыщенные дискуссии продолжались лет десять. Но в конце концов, к моему удивлению, мир принял наш образ мыслей, и сегодня активное наблюдение считается предпочтительным методом лечения низкорискового рака предстательной железы практически повсеместно. И еще позвольте рассказать, как эта идея вернулась ко мне.

Года два или три назад я побывал на конференции Американского общества клинической онкологии. Это одно из крупнейших медицинских мероприятий, в котором участвуют около двадцати тысяч человек. Я не посещаю эти собрания регулярно, но на том обнаружил секцию, посвященную гипердиагностике и чрезмерному лечению, что, очевидно, меня привлекло. Я подумал: «Ладно, это интересно. Схожу-ка посмотрю».