Сергей Боткин - Побеждая смерть. Записки первого военного врача

Проф. Цимсену мы обязаны значительным улучшением в употреблении холодной воды в течение различных лихорадочных процессов, в том числе и сыпных тифов. По его примеру мы стали употреблять общие ванны: больного сажают в такую ванну, нагретую до температуры 27°R (33,7 °C), и затем постепенно охлаждают ее, прибавляя каждые три-четыре минуты холодную воду и вычерпывая теплую; такое постепенное охлаждение продолжают до тех пор, пока больной почувствует зноб и перестанет ощущать первоначальную приятную прохладу. Обыкновенно больных приходится таким образом держать в ванне от 1/4 до 1/2 часа, причем температуру воды понижают до 23–18°R (28,7–22,5 °C), смотря по большей или меньшей выносливости больного. Таких ванн обыкновенно давали в сутки 2, а иногда и 3; в высшей степени редко встречались субъекты, которые бы при сыпном тифе не переносили этого способа охлаждения.

Противопоказанием для употребления ванн мы считали сильную слабость больного при относительно невысокой температуре тела: так, мы не употребляли их, если температура не достигала 39°, а между тем силы больного и деятельность сердца были в большом упадке, а также и в том случае, если у больного были обильные кровотечения из носа, кишечного канала или бронхиальных сосудов. Мы также были осторожны с охлаждающим способом лечения и при усиленной потливости больных, особенно если она сопровождалась более или менее значительным понижением температуры. Во всех подобных случаях, если показывалось охлаждение тела, мы употребляли по преимуществу обтирания под одеялом тепловатой водой с примесью легко улетучивающихся веществ. В начале наших клинических занятий мы боялись завертывать в простыни при осложнении тифозного процесса крупозным или катарральным воспалением легкого. Но с тех пор, как мы начали употреблять постепенно охлаждаемые ванны, мы перестали уже считать поражение паренхимы легкого за безусловное противопоказание к употреблению ванн; и ограничиваемся лишь той предосторожностью, что охлаждаем воду не так скоро и не доводим ее до очень низких градусов.

В настоящее время поражение легочной паренхимы в течении сыпного тифа считается нами противопоказанием к употреблению ванн только в тех случаях, в которых вместе с тем наблюдается и значительное кровохаркание или в которых деятельность сердца настолько ослаблена, что недостаточно преодолевает препятствия, развивающиеся в легочной артерии вследствие прижатия ее разветвлений пневмоническим продуктом. Если изменения в кровообращении легкого, являющиеся под влиянием его воспаления, хорошо уравновешены, то ванны могут быть смело употребляемы. Воспаление дыхательных ветвей, постоянно сопровождающее сыпной тиф, не составляет противопоказания к употреблению холодной воды. Наконец, мы избегали энергического охлаждения посредством воды в тех случаях, в которых больные представляли особенную зябкость и особенное отвращение к этому средству; подобное отвращение при употреблении ванн встречалось, впрочем, гораздо реже, чем при обертываниях; но и при ваннах лишь немногие больные выносили долгое время больше 3 ванн в сутки. Настаивать на более частом употреблении ванн в таких случаях мы считали не только ненужным, но даже и вредным. Больные сильно и быстро зябли, конечности синели и долго не могли согреться, а силы слабели еще более. Эта зябкость особенно была сильна в тех случаях сыпного тифа, которые осложнялись возвратной горячкой. Нашему больному в течение всего времени лихорадочного состояния до начала охлаждения ежедневно делали две ванны, вечером и утром, каждый раз после предварительного определения температуры тела; ванна, как у всех почти больных, понижала температуру на 1° или 1,5°; понижение это длилось часа полтора, смотря по продолжительности ванны, которая всегда определялась появлением первого зноба. При этом течение температуры, свойственное сыпному тифу, в сущности, нисколько не изменилось, как это и бывает в большей части случаев, даже при употреблении холодной воды и более энергическим способом. Водой достигается обыкновенно лишь временное охлаждение тела с временным улучшением всех припадков. Мы уже сказали, что более частое повторение ванн с целью достигнуть возможно продолжительного улучшения в большинстве случаев не удается; больные плохо переносят часто повторяемые ванны и становятся с каждым днем все чувствительнее и чувствительнее к холоду; при этом у них уже не замечается того резкого улучшения, которое наблюдается при умеренном числе ванн. Доктор Бранд, которому мы особенно обязаны распространением гидротерапии при лечении тифа, употреблял способ гораздо более энергичный как относительно температуры воды, так и относительно числа употребляемых ванн и обтираний. Наблюдения его относятся исключительно к брюшному тифу, причем процент смертности равнялся у него нулю; поэтому он смотрит на лечение брюшного тифа холодной водой как на специфическое. Способ Бранда в руках других врачей давал уже далеко не столь блистательные результаты, следовательно, успешное лечение самого Бранда должно быть объясняемо какими-нибудь другими обстоятельствами, а не исключительно одним только влиянием холодной воды: может быть, наблюдения его относились к эпидемии брюшного тифа незлокачественной, которая и сама по себе давала бы весьма незначительный процент смертности. Против этого предположения доктор Бранд приводит, что в Штетине, где он производил свои наблюдения, существовали в то время случаи весьма тяжелого тифа. В таком случае остается открытым вопрос, не было ли разницы в гигиеническом содержании между больными доктора Бранда и теми, которых пользовали по другим способам? В сочинении доктора Бранда мы видим, что процент смертности брюшного тифа при лечении холодной водой выведен им из 170 случаев, которые пользованы им с самого начала болезни; 17 же других больных, из коих умерло 4, доктор Бранд отнес к тяжелым и не включил их в свою блестящую таблицу смертности, потому что не лечил их с самого начала, а был призван уже при полном развитии болезни. Из этого мы видим, что только больные, пользованные холодной водой с самого начала болезни, дали тот блистательный результат, которым хвалится Бранд; но где же доказательство, что эти случаи с самого начала не принадлежали к легким формам тифа, которые, как известно, могут оканчиваться благополучно и без всякого лечения, при одном только хорошем уходе. Относительно сыпного тифа мы уже видели, какое громадное значение имеет раннее поступление больных в хорошо устроенные госпитали: очень возможно, что точно такое же влияние раннего благоразумного ухода может существовать и для больных брюшным тифом.