Richard Bernstein - Решение для диабетиков от доктора Бернштейна

Недавно разработанные ИИ делятся на три категории:

Аналоги амилина.На 2006 год единственный доступный препарат – прамлинтида ацетат, торговая марка «Симлин». Химически это аналог амилина и выполняет те же функции. Доступен только в виде инъекций.

Имитаторы ГПП-1 (Глюкагоноподобный пептид-1).

Это один из гормонов, выделяемых в кровь кишечником, гормон сообщает бета-клеткам поджелудочной железы, что надо выделять амилин, инсулин и глюкагон. Также доступен только в виде инъекций.

ДПП-4 (Дипептидилпептидаза-4).

Фермент, используемый человеческим телом для разрушения ГПП-1. Назначение ДПП-4 – замедлять разрушение натурально вырабатываемого ГПП-1. Это означает необходимость вводить имитатор ГПП-1. Сейчас препарат выпускается в виде таблеток («Янувия»). Сейчас я исследую вопрос, будет ли он столь же эффективен для диабетиков, как и для недиабетиков, а также проверяю его возможность снижать сахар крови после еды.

Как применять ИИ?

Единственный класс ИИ, который будет эффективно снижать аппетит у людей, почти не имеющих бета-клеток (диабетики I типа) – это аналоги амилина, поскольку все другие ИИ служат только для того, чтобы сообщать существующим бета-клеткам вырабатывать больше амилина. Для тех, у кого свой инсулин не вырабатывается, это единственный подходящий класс ИИ.

Есть одна проблема. Большинство диабетиков I типа имеют повышенный уровень сахара крови на протяжении более 5 лет, и, вероятно, имеют в каком-то виде гастропарез (замедленное опорожнение желудка). Одно из воздействий амилина (и, следовательно, других ИИ) - замедлять опорожнение желудка, т.е. гастропарез будет усиливаться. Как объяснялось в главе 22, гастропарез в средней форме уже может сделать невозможным контроль сахара крови. Если я работаю с диабетиком I типа, у которого гастропарез в форме от лёгкой до средней, и который перекусывает углеводами или переедает, то я вынужден решать, что повлияет на его сахар крови больше: его пищевые привычки или гастропарез. Это сложный выбор, но решение можно принять с помощью опросника Р-Р (?) в этой главе. Любой врач, столкнувшийся с этой проблемой, обязательно должен изучить эту главу.

У меня есть один очень тучный пациент, которые переедал только в ресторанах и на вечеринках. У него гастропарез в средней форме. Я назначил ему приём «Симлина» только перед едой. К счастью, эта стратегия сработала.

Практически любой препарат имеет побочные эффекты и ИИ – не исключение. Поскольку они замедляют опорожнение желудка, их побочные эффекты включают в себя желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, запор, боли в животе, и даже диарею. Будет разумно начинать приём этих препаратов с очень малых доз и изменять дозы очень медленно. Производители ИИ утверждают, что принимать препараты следует за час перед завтраком и ужином. Я считаю, что для тех, кто склонен к перееданию только за ужином или между ужином и сном, должны быть сделаны исключения. В таких случаях я предписываю принимать ИИ за час до того времени, когда случаи переедания обычно у них происходят. Некоторые мои пациенты обнаружили, что «прамлинтид» должен вводиться да 2-3 часа до приёма пищи, чтобы он сработал эффективно. Т.е. время ввода лекарств должно подбираться в каждом случае опытным путём.

Скорее всего, в ближайшем будущем появятся ИИ долгого срока действия, которые можно будет вводить один раз в неделю.

Амилин также уменьшает выработку или чувствительность к глюкагону – основной причине «эффекта китайского ресторана». При уменьшении переедания и снижении эффекта глюкагона сахар крови может также существенно снизиться, даже до опасных величин – если применяются сахароснижающие препараты. В таких случаях нужно, чтобы ваш врач снижал дозы этих препаратов.

Как именно надо снижать дозы сахаропонижающих препаратов? Это чаще всего становится ясно из экспериментов. Я обычно рекомендую снижать для начала на 20%. Далее я смотрю на показатели сахара в течение следующего дня, что понять, куда двигаться дальше.

Подбор доз прамлинтида (Симлин).

Препарат выпускается во флаконах с резиновой пробкой, как и инсулин, но в меньшем размере (5 мл). В 1 мл содержится 600 мкг действующего препарата. Вводится с помощью стандартного инсулинового шприца, таким образом в 1 единице в шприце содержится 6 мкг лекарства. Обычно я прописываю пациентам, чей вес меньше 70 кг 2-4 единицы за 1 час до того времени, когда они обычно переедают или перекусывают. Так, если кто-то переедает за ужином, то ему следует ввести препарат за 1 час до ужина. Если он перекусывает между 9 вечера и полуночью, то ему следует вводить препарат дважды: в 8 вечера и в 10 вечера. Если кто-то переедает только когда ест вне дома, от ему следует ввести препарат за час до предполагаемого прихода в ресторан или кафе, а в других случаях препарат не вводить. Если пациент имеет привычку перекусывать в течение сего дня, то ему следует ввести препарат утром при пробуждении и затем вводить его каждые 3-4 часа.