Smart Reading - Ключевые идеи книги - Качество и безопасность в радиологии

1.3 Анализ корневых причин и анализ характера и последствий ошибок в медицинском обслуживании

Самый важный шаг для устранения проблем – быстрое выявление их причин. Еще более эффективным является предотвращение самой возможности появления проблемы.

Анализ корневых причин (RCA) – процесс устранения уже возникшей проблемы. Он состоит из ряда последовательных шагов:

1. Создание группы для анализа события.

2. Описание события.

3. Описание процессов, связанных с событием.

4. Определение причин, приведших к событию.

5. Определение корневых причин возникновения события.

6. Разработка стратегий по снижению риска таких событий.

7. Оценка потенциальных стратегий по снижению рисков (использование цикла «планируй – делай – проверяй – корректируй»).

8. Внедрение плана действий.

9. Оценка и внесение улучшений в реализуемый план действий.

10. Предоставление результатов.

Конкретные проявления проблем иногда невозможно предсказать, поэтому в дополнение к RCA используется анализ характера и последствий ошибок в медицинском обслуживании (Health Care Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA) – процесс, предотвращающий появление проблем как таковых.

Он состоит из следующих этапов:

1. Определение темы анализа.

2. Создание группы для проведения исследования.

3. Подробное описание схемы процесса.

4. Анализ рисков событий.

5. Определение действий для предотвращения нежелательных событий.

1.4 Ошибки в радиологии

Ошибка– отклонение от принятой нормы вне зависимости от наличия дальнейшего ущерба, тогда как нежелательное явление– происшествие с негативными последствиями для пациента. Подавляющее число медицинских ошибок, не являющихся редкими событиями, обусловлено несовершенством системы, а представление о случайности ошибок чаще всего неверно. В управлении ошибками большую роль играет их классификация, она помогает создавать системы их обнаружения и анализа, что в свою очередь позволяет минимизировать появление ошибок и значительно снизить серьезность их последствий.

Модель медицинских ошибок по Ризону(модель швейцарского сыра) состоит из личностного (ответственность лежит на человеке) и системного (ответственны латентные/скрытые сбои внутри системы) подходов. Сочетание в системе определенного количества латентных сбоев с вероятностью явных сбоев приводит к неизбежности медицинских ошибок. Анализ ошибок и систем безопасности необходим для своевременного определения потенциальных латентных сбоев.

Латентные сбои– условия, повышающие вероятность ошибочного действия; такие сбои подразделяются на технические и системные.

Явные сбои– очевидные ошибки при интерпретации изображений или процедурные осложнения. Это могут быть как ошибки по вине персонала, так и ошибки по вине пациента, а также ошибки, обусловленные внешней средой.

Ошибки исполнения– правильно спланированные, но неправильно выполненные процедуры. Делятся на упущения

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.