Наталья Соколова - Справочник педиатра

Окуломоторный рефлекс оценивается по рефлексу «кукольных» глаз либо (при подозрении на повреждение черепа или шейного отдела позвоночника) по Холодовой окуловестибулярной пробе. В норме при быстром повороте головы наблюдается парное отклонение глаз в противоположную сторону (рефлекс «кукольных» глаз) и парное отклонение глаз в сторону уха, в которое вводится 1–4 мл холодной воды. Асимметричное, непарное отклонение глаз указывает на структурную кому. Отсутствие окуломоторного рефлекса характерно для глубокой депрессии ЦНС как при структурной, так и при метаболической коме.

Двигательный ответ на боль. Асимметрия в двигательных ответах на болевой стимул наблюдается, как правило, при структурной коме.

Симметричное изменение мышечного тонуса или отсутствие реакции на болевой раздражитель характерны для глубокой токсико-метаболической комы или значительного структурного поражения ЦНС.

В целом очаговая неврологическая симптоматика, мышечный и асимметричный гипертонус, гиперрефлексия указывают на структурную кому. И наоборот, гипорефлексия, отсутствие очаговой и геминевросимптоматики, мышечный гипотонус в большей степени свидетельствуют о токсико-метаболической коме.

Лечение. Необходимо строгое соблюдение общих правил:

• оценку неврологического статуса необходимо прервать, если больной нуждается в поддержании систем жизнеобеспечения до их стабилизации;

• больной в физиологическом смысле находится на пороге смерти, что требует от врача энергичных действий и, главное, адекватной терапии;

• больной требует строгого охранительного режима.

Установив, что больной находится в коме, следует быстро оценить состояние газообмена и гемодинамики.

1. Проходимость верхних дыхательных путей может быть нарушена, в связи с чем необходимы: выведение нижней челюсти; разгибание шеи в атланто-затылочном сочленении; введение воздуховода.

2. При расстройствах дыхания или патологических типах его (дыхание Чейна-Стокса, центральная гиповентиляция) – подача 100 % кислорода (лучше интубация).

3. На наличие циркуляторной недостаточности указывают: бледность кожных покровов, холодные конечности, положительный симптом белого пятна, артериальная гипотензия. Если циркуляторная недостаточность сопровождается тахикардией – катетеризация вены достаточного диаметра и инфузия раствора Рингерлактата или 0,9 % раствора хлористого натрия в дозе 20 мл/кг/ч. При брадикардии, аритмии – введение кардиотонических средств (допамин – 5 мкг/кг/мин; добутамин – 5 мкг/кг/мин; адреналин – 0,01 % раствор, 0,1 мл/кг внутривенно струйно, затем 0,05-0,1 мкг/кг/мин) либо проведение антиаритмической терапии (см. Нарушения сердечного ритма).

4. Гипертермия свидетельствует об инфекционной природе комы (менингит, энцефалит, сепсис, абсцесс мозга или гипертиреоидный криз) и требует энергичной антипиретической терапии.

Гипотермия часто указывает на острое отравление седативными и наркотическими препаратами, глубокую кому, а также позднюю стадию септического шока или шока другой природы.

5. При подозрении на токсико-метаболическую кому и неясности этиологии вводится 40 % раствор глюкозы – 0,5 г/кг внутривенно струйно, тиамин – 1,5 мг/кг внутримышечно, налоксон – 0,01-0,1 мг/кг внутривенно.

6. Необходимо обязательно оценить уровень внутричерепного давления. Резкое увеличение его сопровождается: артериальной гипертензией, брадикардией, нарушением дыхания, расширением вен кожи головы, выбуханием родничка, расширением зрачков. При наличии данных симптомов немедленно начинать введение внутривенно фуросемида – 2 мг/кг; затем маннитола – 1–2 г/кг/ч, наладить ИВЛ в режиме гипервентиляции; глюкокортикоиды (преднизолон – 5 мг/кг внутривенно).

После первичной стабилизации состояния больного направляют на более тщательное обследование и проводят этиопатогенетическое лечение.

Судорожный синдром – клинический симптомокомплекс, характеризующийся потерей сознания и гипермоторикой поперечно-полосатой мускулатуры. Просто судороги представляют собой внезапное непроизвольное сокращение мышц и не сопровождаются потерей сознания.

Судорожный синдром – неотложное состояние, требующее четких и последовательных действий. Основное внимание уделяют поддержанию адекватных оксигенации и кровообращения и лишь затем начинают противосудорожную терапию.