Стивен Роллник - Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

В качестве временного ориентира мы предложили следующие заданные критерии при развитии навыков в МК. Здесь описаны два уровня навыков: (1) базовая компетентность и (2) профессиональные навыки. Мы с готовностью признаем, что мы просто создали эти критерии, основываясь на нашем опыте, и они, безусловно, нуждаются в регулировании по мере накопления знаний об уровнях навыков, необходимых для конкретных задач и условий. Мы не знаем, будет ли этого достаточно для конкретного применения, но мы поместили их здесь, в Таблице 28.4. Скорее всего, каждый клиницист отличается по этим показателям в зависимости от беседы или клиента. Таким образом, наши критерии представляют собой нечто среднее. Справедливо также и то, что каждый даже очень профессиональный клиницист не достигнет эталона по всем показателям в каждой консультации. Показатели предназначаются в качестве отправной точки, они могут быть улучшены дальнейшими исследованиями и опытом.

Как уже обсуждалось ранее, другая возможная система показателей при изучении МК – это отслеживать увеличение числа изменяющих высказываний клиента. Так как количество изменяющих высказываний в норме существенно различается у разных клиентов и групп людей, наиболее подходящим ориентиром для сравнения может быть сравнение с уровнем, которого консультант достигал до обучения.

Изменения клиента

Какая разница, если клиницисты практикуют в стиле, лучше соответствующем МК, и их клиенты произносят больше изменяющих высказываний, если они на самом деле не меняются? С точки зрения лечения или с позиции финансирующей организации наиболее важным является воздействие на результаты клиента. Есть ли значительное улучшение в лояльности клиента, в его следовании программе лечения и в изменении, по мере того, как клиницисты становятся более квалифицированы в мотивационных беседах? Есть ли существенные различия в результатах среди клиницистов, связанные с их мастерством в МК?

Это, в свою очередь, поднимает вопрос о том, что такое «значительный», то есть насколько сильное улучшение имеет значение. Обычный стандарт в клиническом исследовании – это статистическая значимость, например изменение величины, которое случайно произошло бы только один раз из двадцати (р <.05), или коэффициент риска с пределом погрешности менее 1.0. (Значение 1.0 не попадает в доверительный интервал значений, характеризующих соотношение вероятностей двух событий.) Однако при больших выборках возможно получить статистическую значимость даже для относительно небольших эффектов. На самом деле анализ мощности используется для определения того, сколько участников должно быть включено в исследование для того, чтобы ожидаемый эффект был статистически значимым. Другой вопрос заключается в том, будет ли изменение этой величины рассматриваться клиницистами как значительное. Система показателей «клинической значимости» используется для оценки значительных изменений (например, процент пациентов, у которых улучшения находятся в пределах, которые врачи рассматривают как имеющие значение с медицинской точки зрения). Возможно улучшить исследование, чтобы обнаружить величину эффекта, который клинически (а не только статистически) является значимым (Miller & Manuel, 2008).

Последующее рассмотрение заключается в том, когда ожидать перемен. В фармакотерапевтическом исследовании эффект от медикамента ожидается в процессе активного лечения, но с мотивационной беседой, которая предназначена для влияния на дальнейшее поведение, влияние процедуры на состояние здоровья может возникнуть с опозданием, которое иногда называют «эффект спящего». Такого рода отсроченные последствия не будут ожидаться, если медикаментозное лечение было прекращено, но в психотерапевтическом исследовании стандартом для клинической значимости будет появление или продолжение изменения в течение периода наблюдения после того, как лечение было прекращено (Miller, LoCastro, Longabaugh, O’Malley, & Zweben, 2005). Это, несомненно, будет верным для кратких вмешательств, направленных на то, чтобы влиять на мотивацию к изменению (например, Mason, Pate, Drapkin, & Sozinho, 2011). Влияния на медленно изменяемые показатели результатов (например, снижение веса или уровень гликогемоглобина у людей с диабетом) не следует ожидать сразу после мотивационной беседы. Скорее всего, ожидаемый эффект будет улучшать отношение к здоровью, которое со временем будет влиять на его состояние. Средний эффект от МК, измеряемый на определенных конечных точках, был существеннее на более поздних точках, чем на точках, взятых раньше во времени (Hettema et al., 2005).