Стивен Роллник - Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

То, что легче всего отследить в беседе, – это сколько вопросов вы задали и сколько из них было открытых и закрытых вопросов. Процент открытых вопросов (Open Question Percentage) – это количество открытых вопросов разделенное на общее количество вопросов (открытых + закрытых).

Рефлексии

Рефлексии подробно обсуждались в Главе 5. Они всегда являются реакциями на что-то, что человек сказал. Они в сущности фиксируют и отражают то, что человек только что сказал. Простые рефлексии добавляют мало, или не добавляют значения или акцента тому, что клиент сказал. Они в основном повторяют содержание, возможно, с некоторым изменением формулировки, но в них не так много предположения по поводу того, что имел в виду человек. Напротив, сложные рефлексии делают предположение о значении за пределами контекста, который был произнесен.

КЛИЕНТ: Мне было действительно сложно придерживаться моей диеты на это неделе.

ПРОСТАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Это было сложно для вас.

СЛОЖНАЯ РЕФЛЕКСИЯ: Вы размышляете, будете ли вы в состоянии похудеть таким способом.

Количество рефлексий, высказанных во время беседы, также может быть подсчитано, при этом надо отдельно считать простые и сложные рефлексии. Два показателя, которые мы учитываем в беседе об изменении, – это процент сложных рефлексий консультанта и отношение рефлексий к вопросам.

Реакции, соответствующие и противоречащие МК

Кроме рефлексий и вопросов, возможно услышать другие последовательные реакции, согласующиеся с МК. Здесь представлены некоторые примеры из системы «Следование методу мотивационного консультирования» (MITI; Moyers, Martin, et al., 2005; Piersonet al., 2007):

• Запрашивание разрешения, прежде чем давать советы или информацию (Глава 11).

• Аффирмация и поддержка: сказать что-то положительное о человеке (глава 6) или выразить сопереживание.

• Подчеркивание свободы выбора человека, его автономии и контроля.

Существуют также некоторые реакции, которые в целом противоречат стилю МК и являются зеркальными противоположностями того, что указано выше. Они включают в себя:

• Давать советы или информацию без разрешения.

• Противодействовать человеку, не соглашаясь, споря, исправляя, стыдя, обвиняя, критикуя, навешивая ярлыки, высмеивая или ставя под вопрос его честность (см. «Барьеры» Томаса Гордона в Главе 5).

• Управление человеком путем отдачи ему приказов, команд или повелений или иные вызовы автономии человека.

Показателем здесь является процент согласованности с МК (количество реакций, соответствующих МК, делится на сумму соответствующие МК + несоответствующие МК реакции).

Кодирование реакций клиента

Беседа, естественно, включает в себя язык двух (или всех) участников. Системы наблюдений, такие как MITI, которые кодируют только одну сторону беседы (реплики консультанта) могут дать надежные оценки профессиональных навыков МК, которые прогнозируют результат клиента, но они отражают только половину картины. Изначальная система кодирования как реакций консультанта, так и клиента в процессе беседы МК – это «Кодирование навыков мотивационного консультирования» (MISC; Catley et al., 2006; de Jonge, Schippers, & Schaap, 2005; Gaume et al., 2010; Miller & Mount, 2001; Moyers et al., 2003).

На какие реакции клиента должно быть обращено особое внимание в процессе беседы об изменении? С точки зрения МК, особенно важными параметрами речи клиента будут изменяющие и сохраняющие высказывания (Глава 12), именно потому, что они предвещают и являются промежуточным звеном результатов изменения. Соотношение числа изменяющих высказываний к числу сохраняющих, как представляется, является многообещающим показателем и тем показателем, который ожидаемо меняется в ходе сессии МК (Глава 19).

Также целесообразно рассмотреть изменяющие высказывания клиента, как показатель мастерства МК. Представляется, что легче увеличить количество соответствующих МК реакций клиницистов (как измеряется в MITI), чем научить их, как стимулировать изменяющие высказывания у их клиентов (Miller & Mount, 2001; Miller et al., 2004). Тем не менее, если наше понимание того, как работает МК, верно, то этот последний навык особенно важен. Какое имеет значение, практикуют ли клиницисты в более соответствующей МК манере, если их клиенты не изменяют свои реакции?

Последовательные анализы

Более скрупулезный анализ рассматривает непрерывные взаимоотношения в рамках беседы. Например, когда клиент делится изменяющим высказыванием, какой будет наиболее вероятная последующая реакция этого консультанта (см. Главу 14)? Что происходит, когда консультант отражает сохраняющее высказывание? Что, скорее всего, после этого скажет клиент? Анализ на этом уровне может дать еще более конкретные предложения для улучшения навыков (например, «Когда клиент предоставляет вам изменяющие высказывания, пытайтесь чаще их отражать»), это не может произойти путем простого подсчета реакций (например, «Делать больше рефлексий») или путем общей оценки (например, «Будьте более эмпатическим»). Хорошо развитым инструментом для последовательного анализа бесед об изменении является «Последовательная кодировка для наблюдения за процессами обмена в МК» (Motivational Interviewing Sequential Code for Observing Process Exchanges; MI-SCOPE; casaa.unm.edu/download/scope.pdf; Moyers & Martin, 2006; Moyers et al., 2007, 2009). Бесплатное программное обеспечение также доступно для анализа данных SCOPE (Glynn et al., 2011; casaa.unm.edu/dload.html).