Стивен Роллник - Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

Что же значимо для МК? Существует исследовательская поддержка, по крайней мере, трех гипотез, как упомянуто выше. Во-первых, кажется очевидным, что это вопрос эмпатии терапевта, качества и природы межличностных отношений, впервые описанных Роджерсом (Rogers, 1959, 1965) и часто рассматриваемых как общий или неспецифический фактор. Мы уже более подробно обсуждали лежащую в основе суть МК (Miller & Rollnick, 2002; Rollnick & Miller, 1995), которая, как правило, сильно коррелировала с эмпатией. Уровень эмпатии консультанта прогнозирует вариацию результатов клиента, даже когда терапевты вроде бы применяют «одинаковый» метод лечения. Даже терапия, оказываемая с помощью пособия, – это не одинаковое лечение, когда оно оказывается разными терапевтами (Miller et al., 1980; Project MATCH Research Group, 1998c).

Во-вторых, различия в эффективности МК могут иметь отношение к сопутствующему уровню реакций терапевта, противоречащих МК (Baer et al., 2012). Конфронтативные и директивные реакции могут побудить защитную реакцию и сохраняющее высказывание (Glynn & Moyers, 2010; Miller et al., 1993; Patterson & Forgatch, 1985) и, конечно, они могут переплетаться с реакциями, соответствующими МК. Один аспект, который может быть важным в МК, – это не делать неправильные вещи.

В-третьих, мы уже рассматривали литературу, связанную с верностью процедуре предоставления МК для того, чтобы увеличить число изменяющих высказываний клиента, которые, в свою очередь, прогнозирует последующее изменение. Мы обнаружили, что консультанты могут научиться и продемонстрировать значительные уровни профессиональных навыков МК без какого-либо существенного влияния на изменяющие высказывания клиента (Miller et al., 2004). Вполне возможно, что МК не эффективно, если и до тех пор, пока клиницист не будет в состоянии стимулировать изменяющие высказывания клиента.

Некоторые рекомендации для исследования результатов

На этом фоне мы предлагаем для коллег-исследователей ряд идей для будущих исследований эффективности МК. Они могут также применяться в психотерапевтических исследованиях в целом.

1. Обучайте терапевтов до достижения определенного уровня профессиональных навыков до того, как они проводят МК в клинических исследованиях. Не существует минимальной или достаточной «дозы» обучения для того, чтобы гарантировать освоение МК. Единственный способ документирования мастерства в МК – это через наблюдаемую практику. В Главе 28 мы предлагаем приблизительные пороговые величины для оценки компетентности в практике МК, но, как упоминалось выше, является открытым вопросом, какой уровень мастерства для какого навыка достаточно хорош. Установите критерий профессионального уровня для проводящих МК в клинических исследованиях и обеспечьте обучение, обратную связь и коучинг, пока каждый ведущий не достигнет его.

2. Документируйте верность процедуре проведения МК. Демонстрация того, что клиницисты могут квалифицированно предоставлять МК не означает, что они действительно делают это на практике. Запишите все сессии и используйте надежный кодирующий инструмент для мониторинга качества работы. Это позволяет отчитываться о фактическом уровне верности процедуре проведения МК в рамках исследования.

3. Используйте постоянный контроль качества. Не ждите, пока исследование зашло слишком далеко до проверки качества МК. Мониторинг верности процедуры должен быть немедленным и постоянным. Ведущим, которые находятся ниже порога показателя качества, можно предоставить обратную связь и план корректирующих мер или даже отстранить от набора следующих клиентов, пока они снова не продемонстрируют профессиональные навыки (Miller, Moyers, Arciniega, et al., 2005). Проверка верности процедуры обсуждается в Главе 28.

4. Возможно провести проверку верности процедуры путем измерения только ответов консультанта (Hendrickson et al., 2004; Pierson et al., 2007), но это дает лишь часть картины. Если, например, эффективность терапевта зависит от усиления изменяющих высказываний клиента, то она не может быть измерена без наблюдения реакции клиента. Система кодирования, которая документирует и реакции клиента, и реакции терапевта, позволяет анализировать и процесс, и результат. Преимущество этого в том, что, если исследование не показывает эффекта МК, то возможно определить, где была разорвана гипотетическая причинно-следственная связь, или, как вариант, почему вмешательство было успешным (Longabaugh & Wirtz, 2001; Moyers et al., 2009).

5. Это влечет, в свою очередь, дальнейшую рекомендацию: формулировать и затем тестировать априорный прогноз о том, как и почему МК вмешательство должно быть успешным или провалиться в попытке повлиять на результаты клиента. Если это добавляется к исследованию результата, исследование приносит не только плюс или минус в конечную графу результата (или в метааналитическую величину эффекта) лечения, но также увеличивает знание о том, как методы лечения влияют на результаты.