Стивен Роллник - Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

По этой причине наше второе издание (Miller & Rollnick, 2002) расширило применение МК до изменения поведения в общем, больше не ограничиваясь аддиктивным поведением, на основе которого оно создавалось (хотя это остается крупнейшей темой публикаций о клинических исследованиях). Как отражено в предыдущих главах данного издания, сейчас мы думаем о еще более широком диапазоне изменения, где речь идет не обязательно о «поведении», если только этот термин не трактуется настолько широко, чтобы охватить весь человеческий опыт. Мы очарованы, наблюдая за постоянно расширяющимся набором применений МК, хотя и не без некоторого беспокойства.

С 1990 года число научных публикаций на тему МК удваивалось каждые 3 года. В настоящее время существует более 1200 публикаций об этом методе лечения, в том числе более 200 рандомизированных клинических исследований, охватывающих широкий спектр проблем, профессий, контекстов практики и наций. На данный момент метаанализ исследований МК представляет собой целую литературу, библиографический указатель которой находится в Приложении В.

Мы не собираемся проводить последовательный обзор этого огромного количества литературы на предмет эффективности и неэффективности МК. И также мы не будем тщательно отбирать исследования, которые выставляют МК в выгодном свете. То, что мы предлагаем, так это наше собственное восприятие состояния клинической науки в отношении МК, с некоторыми наблюдениями об общем посыле, методологических недостатках, надеждах на будущие исследования и о более масштабном значении для психотерапевтического исследования.

Метаанализ фокусируется на типичных средних эффектах и на общих выводах, которые на сегодняшний день заключаются в том, что МК ассоциируется с небольшим или средним по размеру эффектом при всем многообразии поведенческих результатов, с сильной доказательной базой, основанной на аддиктивном поведении. Мы считаем, что будет честным после 200 клинических исследований сказать, что в ходе практики МК происходит нечто ассоциирующееся с полезными результатами по сравнению с невмешательством или короткими советами или при добавлении к другому активному лечению.

Очевидным является то, что существует очень высокая степень вариативности эффектов в разных исследованиях, местах и у разных клиницистов. Ряд клинических исследований, в том числе некоторые наши собственные, не сообщали о каком-либо значимом эффекте МК, оказанном на априорно зависимые показатели (Carroll et al., 2006; Carroll, Libby, Sheehan, & Hyland, 2001; Miller, Yahne, & Tonigan, 2003). В рамках хорошо контролируемых исследований, при использовании МК в соответствии с пособием и при наличии супервизии, сохраняются существенные различия между терапевтами (Miller et al., 1993; Project МАТСН Research Group, 1998с). Многоцентровые исследования также обнаружили эффекты взаимодействия места и лечения. Это значит, что МК продемонстрировало значительную эффективность в одних местах, но не было эффективным в других, иногда не было какого-либо общего значительного эффекта при усреднении показателей мест (Ball et al., 2007). Это происходит даже в контролируемых исследованиях лекарств, где содержимое капсулы является фиксированным (Anton et al., 2006), но изменчивость в размере эффекта кажется скорее нормой, чем исключением при исследовании МК. Это все наводит нас на мысль, что реакция клиента на МК в значительной степени зависит от клинициста и от контекстуальных аспектов предоставления, и от факторов, которые должным образом не стандартизованы в руководстве по лечению. Как упоминалось ранее, один метаанализ показал, что средний размер эффекта МК был меньше в два раза, когда вмешательство регулировалось с помощью пособия (Hettema et al., 2005).

И факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки вносят вклад в эффективность МК.

Кто-то думает, что эта изменчивость объясняется отчасти различиями в клинических навыках использования МК. Многие более ранние исследования результатов в принципе не включали показателя верности следования процедуре консультантом МК. Другие полагались исключительно на общую оценку соблюдения процедуры (например, Chang et al., 2011; Nuro et al., 2005). Исследование терапевтического процесса связало результаты клиента с навыками консультанта в следовании процедуре проведения МК (Daeppen et al., 2010; Gaume et al., 2009; Magill et al., 2010; Moyers, Miller, et al., 2005; Pollak et al., 2009, 2010; Smith, Hall, Jang, & Arndt, 2009; Vader et al., 2010), хотя другие исследования не смогли найти такую взаимосвязь (например, Thrasher et al., 2006). Справедливости ради стоит сказать, что мы только начали понимать, какие аспекты практики МК наиболее всего влияют на результаты клиента. Миллер и Роуз (Miller & Rose, 2009) пришли к выводу, что и факторы терапевтических отношений, и конкретные профессиональные навыки извлечения изменяющих высказываний вносят вклад в эффективность МК, но вполне вероятно, что также важны еще неизвестные аспекты практики. Неясно также, какой уровень правильности проведения МК является «вполне достаточным» для содействия изменению. В любом случае недостаточно просто утверждать, что МК было использовано в клиническом исследовании. Трудно интерпретировать результаты, за исключением информации о верности процедуры проведения МК, для чего уже разработан и оценен ряд мер (Madson&Campbell, 2006; см. Главу 28).