Boris Julián Pinto Bustamante - La muerte en el cine - ética narrativa en el final de la vida

La legislación en Reino Unido define el deber moral de asistencia en emergencias médicas, a los profesionales por fuera del ámbito laboral, tomando en cuenta su propia seguridad, su competencia y la disponibilidad de otras alternativas de atención [ 32]. Se demanda también pericia para llevar a cabo la atención en urgencias, recordando que los protocolos de soporte básico vital (SVB) se enseñan, incluso, a personas por fuera del ámbito médico, por lo cual un profesional de la salud debe estar capacitado para brindar esta atención inicial y activar el sistema de respuesta a emergencias [ 6]. Es importante anotar que el peligro en la escena extrahospitalaria debe ser considerado real, no presunto, y una vez ha disminuido, el médico debe atender a la persona cuya vida está en riesgo [ 30]. En el citado caso español se señaló una sola posibilidad de ser absuelto y era «encontrarse, en el momento de ser requeridos sus servicios, realizando un acto médico cuyo abandono pudiera, a su vez, suponer un riesgo para el paciente que estaba atendiendo» [ 28].

La revelación del evento adverso en escenarios críticos

En el capítulo 17 de la segunda temporada de la serie Emergency Room (ER), llamado Admitido, vemos el caso de un adolescente que es ingresado al servicio de urgencias por su abuelo, con un gran hematoma en miembro inferior izquierdo, tras sufrir un accidente de tránsito causado por un conductor ebrio, por lo cual se le solicita una radiografía simple, en la que no se observan fracturas secundarias al trauma sufrido; sin embargo, sí se evidencia la presencia de un tumor óseo primario (osteosarcoma).

Al revisar los registros clínicos, el médico de urgencias encuentra que el adolescente había ingresado aproximadamente 4 meses antes al hospital por un trauma similar, por lo cual se solicitó una radiografía que fue interpretada como normal por el Dr. Ross, pediatra que lo atendió. Al comparar las imágenes diagnósticas se evidencia la presencia del tumor desde la primera vez que el niño ingresó a la institución. Esta situación genera un dilema legal y ético para el médico, pues por un error en la lectura de la imagen no notó la presencia del tumor en la primera consulta y, aunque la asesora legal del hospital le informa que no existe obligación legal para revelar el evento adverso, persiste el dilema ante la obligación ética.

El evento adverso se define como una situación en la que concurren tres criterios:

1. La generación de daño para el paciente, o los usuarios de salud.

2. El daño no es intencional.

3. El daño es consecuencia de la atención en salud, más que de la condición subyacente del paciente.

Hay múltiples formas de clasificar un evento adverso. Para efectos de la responsabilidad ética, penal, civil y administrativa, la más útil es aquella que divide los eventos adversos en aquellos que son prevenibles y los que no lo son. El evento adverso no prevenible es aquella complicación que no es posible anticipar dado el estado actual del conocimiento científico (equivalente al caso fortuito como eximente de responsabilidad), mientras que el evento adverso prevenible corresponde al mal resultado de la atención que pudo haber sido prevenido con el estado del conocimiento actual [ 33].

Existen otras denominaciones, como las siguientes:

1. Accidente: aquel evento que produce un daño a la salud del paciente, en el que no hay intervención humana causal, siempre y cuando ocurra dentro de la norma de atención. Puede equipararse a la fuerza mayor.

2. Complicación: corresponde a aquel evento, inmediato o tardío, ligado directa o indirectamente al acto médico, que resulta en un desenlace diferente al deseado y que se inscribe dentro del riesgo previsto.

3. Complicación culposa: corresponde a aquel evento, inmediato o tardío, ligado directa o indirectamente al acto médico, que resulta en un desenlace diferente al deseado y que no se inscribe dentro del riesgo previsto, debido a las causales de responsabilidad médica (imprudencia, impericia, negligencia).

4. Iatrogenia: corresponde a aquel daño inevitable e imprevisible causado de manera directa o indirecta por la atención en salud, dentro de la norma de atención. En muchos casos puede equipararse al caso fortuito [ 34].

5. Errores latentes: corresponden a fallas implícitas en los procesos que, ante una contingencia específica, se materializan en un evento adverso.

6. Incidentes: corresponden a fallas en los procesos organizacionales y de seguridad del paciente que no se materializan como eventos adversos [ 33].

Es importante resaltar que no todo evento adverso es equivalente a responsabilidad profesional. Esta última se configura cuando es posible establecer un nexo causal entre el daño causado por la intervención profesional y la culpa [ 35] (entendida como infracción u omisión de una responsabilidad). En el caso descrito, el evento adverso se constituye en responsabilidad profesional y debe ser revelado al paciente o a su familia [ 36]. Aunque en el capítulo abordado la asesora jurídica del hospital recomendó un «código de silencio», este no constituye una práctica profesional aceptable, pues lesiona la confianza pública en la profesión, en la institución, desconoce el principio de veracidad y los derechos fundamentales del paciente y, en muchos casos, suscita otras conductas ilegales (como la falsedad ideológica o material en documento privado sometido a reserva). Cabe recordar que la revelación del evento adverso se puede constituir en un factor atenuante de una probable sanción ético-disciplinaria, al tiempo que su ocultamiento equivale a un factor agravante.

En una de las escenas finales del capítulo, el pediatra reconoce que este error en el diagnóstico fue, probablemente, secundario al poco tiempo disponible para la consulta de cada paciente (12 minutos), dado el gran volumen de personas atendidas a diario en el hospital. Este hecho revela factores organizacionales, estructurales y relativos al servicio que representan factores de riesgo para la materialización de un evento adverso [ 37]. Refleja también la necesidad de atender a las necesidades de los pacientes, de la institución y de los profesionales de la salud, quienes deben contar con apoyo emocional y estrategias de retroalimentación (debriefing) [ 38]. La revelación del evento adverso no es una práctica virtuosa que le competa exclusivamente al médico. El evento adverso no solo lesiona al paciente; el profesional y su familia también son víctimas de este. Por ello, el proceso de revelación del evento debe contar con el apoyo institucional (psicológico, jurídico) e implementarse en el contexto de una cultura organizacional que facilite el reporte de incidentes y fallas en el servicio, desde una perspectiva formativa, orientada a la calidad y no punitiva [ 39].

Investigación en medicina de emergencias

La medicina de emergencias se caracteriza porque debe responder a necesidades críticas de salud que pueden ocurrir de manera inesperada en personas que, con frecuencia, se encuentran en una condición que impide el ejercicio de su autonomía. Esto supone una serie de particularidades en la investigación que se lleva a cabo en este ámbito.

¿Cómo garantizar entonces la protección de los sujetos de investigación, quienes se encuentran en una especial situación de vulnerabilidad, dada por su fragilidad biológica y por su incapacidad absoluta o relativa para decidir?

Las pautas de la CIOMS (2016) plantean algunas directrices en este sentido:

1. Las preguntas de investigación deben responder a las problemáticas de salud de esta comunidad de pacientes en particular.

2. En los casos en los que sea posible identificar grupos de pacientes con mayor riesgo de presentar de manera episódica agudizaciones de sus patologías, que los obligarán a consultar a los servicios de urgencias, se puede solicitar un consentimiento informado proyectado en el tiempo (o anticipado), mediante el cual puedan autorizar su participación en el protocolo.