Sandra Bermeo - De PhD y otros demonios

Los medicamentos de elección son los 5-nitroimi-dazoles, los que actúan directamente sobre los trofozoítos de la pared del absceso y la duración del tratamiento es, generalmente, entre cinco y diez días. Rara vez se requiere intervención quirúrgica para drenar el absceso.

El tratamiento del absceso hepático amebiano se hace preferentemente por quimioterapia. Las punciones evacuantes y el drenaje quirúrgico tienen indicaciones muy específicas. La terapia antiamebiana no lleva pautas estrictas; debe cambiarse o alargarse, de acuerdo a las necesidades y a la gravedad del caso. Cuando la quimioterapia no resulta eficiente y el paciente empeora, se considera la ayuda del cirujano, el cual puede efectuar un procedimiento quirúrgico, pero siempre continuar con el tratamiento médico antiamebiano. Cuando falla la terapia antiamebiana se debe sospechar un absceso piógeno y cultivar el material necrótico, o instituir tratamiento con antibióticos.

5-nitroimidazoles.Estos derivados son los medicamentos de elección y son muy efectivos; como medicamento único cura el 90% de los casos; el porcentaje restante requiere punción o cirugía.

Metronidazol. Es el más antiguo y se utiliza en dosis de 30 a 50 mg/kg/día, vía oral, lo que equivale aproximadamente a 2 g diarios para adultos. La dosis diaria se fracciona en tres tomas administradas con las comidas. La duración del tratamiento es de cinco a diez días. Cuando no es posible utilizar la vía oral puede recurrirse al metronidazol inyectable. Se presenta al 5% para perfusión venosa, con 500 mg en 100 mL y 1.500 mg en 300 mL. La dosis es de 10 mg/kg para mayores de 12 años y 7,5 mg/kg para menores de esa edad, administrados cada ocho horas, durante cinco a diez días.

Tinidazol. Se recomienda en dosis de 2 g diarios para adultos y de 50 a 60 mg/kg en niños en una sola toma después de la comida, durante tres a cinco días.92

Secnidazol. Se usa en dosis de 500 mg tres veces al día durante cinco días; tiene igual efecto que le metronidazol. 93Las precauciones, los efectos colaterales, la toxicidad y otros datos sobre estos medicamentos se describen en el apartado de amebiasis intestinal.

Dehidroemetina.Es un amebicida de acción exclusivamente tisular, un compuesto sintético, administrado por vía muscular en dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día por seis a diez días. Se presenta en ampollas de 30 mg en 1 mL y de 60 mg en 2 mL. En la actualidad, su consecución es difícil en algunos países. Puede causar efectos tóxicos cardiovasculares y neuromusculares. Solo debe usarse bajo estricto control médico en pacientes hospitalizados y está contraindicada en el embarazo. Cuando existe amebiasis intestinal debe agregarse el amebicida teclozán, de acción luminal. Por la toxicidad y las contraindicaciones se prefieren los antiamebianos orales. Este antiamebiano se ha combinado con metronidazol con buenos resultados. 94La dehidroemetina se ha discontinuado en algunos países.

Antibióticos.No es necesario usarlos de rutina, solo se usan en caso de una infección bacteriana sobreagregada y cuando no hay seguridad de la causa parasitaria o bacteriana.

Antiamebianos de acción luminal.El teclozán es un antiamebiano no absorbible y se recomienda si existe amebiasis intestinal concomitante. En algunos países se utiliza igualmente paromomicina y furoato de entamida, ya citados en la amebiasis intestinal.

Procedimientos quirúrgicos.De la punción evacuadora se abusa y, en algunas ocasiones, origina infecciones secundarias. Está indicada cuando hay persistencia o agravamiento de la sintomatología a pesar del tratamiento médico adecuado por más de cinco días y cuando los abscesos son de gran tamaño o existe peligro de ruptura. La punción se practica en la sala de cirugía y en condiciones que garanticen asepsia. La intervención quirúrgica se indica cuando la sintomatología persiste o aumenta después de los tratamientos mencionados y en casos graves, en los cuales hay sospecha de perforación del absceso.

La invasión amebiana a otros órganos diferentes al intestino y al hígado es poco frecuente y, cuando se presenta, hace parte de una amebiasis grave con localización múltiple, con excepción de algunos casos cutáneos o de mucosas, que pueden presentarse independientemente. Los mecanismos de diseminación son por contigüidad y vía hematógena. En el primer grupo están la mayoría de las amebiasis pleuropulmonares, pericárdicas, peritoneales, de piel y mucosas; y en el segundo, los casos de amebiasis cerebral, esplénica y renal.

Se presenta como consecuencia de la ruptura de un absceso hepático amebiano a través del diafragma y rara vez por diseminación hematógena. La sintomatología consiste en tos, expectoración, dolor torácico, disnea, eliminación del contenido necrótico color chocolate por vía bronquial, fiebre, signos de derrame o consolidación pulmonar y mal estado general; algunas veces se asocia a la sintomatología de amebiasis hepática y raramente a colitis disentérica concomitante. Si el absceso se drena al exterior puede dar origen a una fístula y a amebiasis cutánea ( figura 2-28). Es un proceso grave, de evolución rápida y, más que una forma clínica independiente, se considera como una complicación de amebiasis diseminada de mal pronóstico. En estudios de autopsias correspondientes a casos de amebiasis fatal, la invasión pleuropulmonar se encuentra aproximadamente en el 10%. 95El diagnóstico se confirma con pruebas serológicas, PCR y con la ocasional observación de trofozoítos de E. histolytica en el material necrótico. El tratamiento se hace de la misma forma que para el absceso hepático amebiano.

Figura 2-28. Úlcera de piel y tejidos subadyacentes.En el tórax se originó una fístula de amebiasis pleuropulmonar y se formó una lesión externa.

Cortesía: Orlando Díaz G., Bucaramanga, Colombia.

En los casos avanzados de amebiasis intestinal aguda, en pacientes con muy poca higiene, comatosos y enfermos mentales, la rectitis amebiana puede diseminarse al ano y a la piel que lo rodea, con lo que se forman úlceras perianales o perineales ( figura 2-29). Cuando estas úlceras avanzan pueden invadir los genitales o extenderse por los muslos. En caso de fistulización de un absceso amebiano, la piel puede infectarse en el lugar de salida; por este mecanismo se conocen casos de amebiasis cutánea en la piel del abdomen y el tórax. Como hallazgo excepcional, se ha descrito amebiasis cutánea en la nariz, las manos y los párpados. La úlcera amebiana de piel y mucosas se caracteriza por tener fondo húmedo, granuloso, necrótico y olor fétido, con bordes prominentes y enrojecidos. Es de evolución rápida, muy destructiva y puede simular una lesión carcinomatosa. La invasión de genitales masculinos o femeninos puede hacerse como consecuencia de prolongación de úlceras cutáneas de la piel contigua, por fístulas recto-vaginales o contaminación directa por contacto sexual, principalmente en homosexuales con mala higiene personal. Las úlceras son altamente destructivas e invasoras ( figura 2-30).

Figura 2-29. Amebiasis.Úlcera perianal por amebas.