Эрик Тополь - Будущее медицины - Ваше здоровье в ваших руках

В знаменитой клятве Гиппократа, первом кодексе профессиональной этики, он писал: «Наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвою по закону медицинскому, но никому другому» 13. Как резюмирует Шелдон Курц в эссе «Закон об информированном согласии» (The Law of Informed Consent), «клятва Гиппократа хранит мертвую тишину относительно взаимоотношений между врачом и пациентом в том, что касается лечения пациента» 12. Роберт Витч в книге «Пациент, исцели себя сам» (Patient, Heal Thyself) резко критикует клятву как «патерналистский принцип Гиппократа во благо пациенту» 8, утверждая, что если не отстаивать честность по отношению к пациентам, то это нарушает их права. В рецензии на книгу Витча в газете New Republic критика клятвы Гиппократа заходит еще дальше: «Слова клятвы, которые с благоговением повторяют и в наши дни, со всей очевидностью предписывают патернализм – хотя подобное отношение поддерживалось и продолжает поддерживаться тем простым фактом, что целитель всегда обладал знаниями и навыками, недоступными его пациенту» 14. Студенты медицинских вузов до сих пор дают эту клятву в той или иной версии 15.

В описаниях исторически сложившихся взаимоотношений между врачом и пациентом часто встречается слово «молчание». В названии влиятельной книги Джея Каца «Молчаливый мир врача и пациента» (The Silent World of Doctor and Patient) читается тема патернализма, состоящего в том, что неосведомленные пациенты не участвуют в принятии решений 9. Он отмечает, что в трактате «О благоприличии» (Decorum) Гиппократ акцентирует внимание на утаивании информации. Кац утверждает: «Молчание, которое преобладает [во взаимоотношениях врача и пациента], свидетельствует о пренебрежении к праву и потребности пациента принимать собственные решения» и «подчеркивание неспособности пациента понять тайны медицины, а следовательно, разделить груз принятия решений с доктором» объясняется тем, что Гиппократ игнорировал необходимость раскрытия информации или согласия пациента 16.

Хотя Гиппократ и учил врачей покровительственно относиться к пациентам, он ясно видел границы их власти. Он даже писал, что «истинные врачи – это боги» 17. Тем не менее Гиппократ считал, что пациент посчитает своего врача худшим в мире, «если тот не пообещает вылечить и то, что поддается лечению, и то, что неизлечимо» 16. Платон точно так же приветствовал «ложь в благих и благородных целях», когда врачи лечат пациентов 18. В книге «Пациент, исцели себя сам» Витч рассуждает о долге врача говорить (или не говорить) правду 8. Он пишет: «На протяжении многих столетий существования патерналистской медицины профессиональная врачебная этика по Гиппократу предписывала врачу оценить, пойдет ли раскрытие информации на пользу пациенту или принесет вред. Если раскрытие информации предположительно не могло помочь, то долгом врача было утаить ее – использовать какой-то эвфемизм, профессиональный жаргон или просто солгать» 19.

Модель, учрежденная Гиппократом, только упрочилась в последующие столетия. Кац охарактеризовал взаимоотношения средневекового врача и пациента так: пациенты должны чтить врачей, поскольку те получили власть от Бога; пациенты должны доверять докторам; и пациенты должны обещать подчиняться 9. В доказательство Кац приводит невероятные выдержки из записок врачей, например слова, написанные в конце VIII в.: «Непременно почитайте врача, ибо его создал Всевышний. Без колебаний принимайте питье, которое он вам дает» 17. В IX в. один арабский врач писал: «Тот, кто хулит искусство медицины, хулит деяния Аллаха, всемогущего Создателя» 17. То же самое мы читаем у иудейского врача IX в. Исаака Израэли: «Успокойте пациента и заявите, что ему ничто не угрожает, даже если вы сами в этом не уверены, ибо так вы укрепите его жизненные силы» 20. Он же убеждал своих коллег отказываться работать с трудными пациентами: «Если пациент не подчиняется вашим указаниям и если его слуги или домашняя челядь не следуют беспрекословно вашим указаниям и не выполняют без промедления ваши предписания, не чтят вас должным образом, не продолжайте лечение» 20. Очень напоминает наши дни! О медицине XI в. писал Дарембург: «Уходя, врач обещает пациенту, что тот обязательно поправится; однако тех, кто окружает больного, он должен заверить, что пациент очень серьезно болен; если пациент поправится, это пойдет на пользу репутации врача, если же умрет, то врач сможет утверждать, что конец был предсказуем» 16. Французский хирург XIV в. соглашается со своими предшественниками: «Хирург… должен обещать, что если пациент потерпит и будет послушным некоторое время, то вскоре вылечится и избежит всех опасностей, о которых его предупредили; таким образом лечить его гораздо проще и лечение проходит быстрее. Если же пациент не повинуется, результат редко бывает успешным» 21.