Иван Самсон - Система лекарственного обеспечения населения во Франции

– «Каждый человек как член общества имеет право на социальное обеспечение и на осуществление необходимых для поддержания его достоинства и для свободного развития его личности прав в экономической, социальной и культурной областях путем национальных усилий и международного сотрудничества и в соответствии со структурой и ресурсами каждого государства» [3] Статья 22 Всеобщей декларации прав человека. .

За 75 лет своего существования французская система социальной защиты пережила множество реформ. На основании конституционного закона 1996 г., а также законов 2005 и 2008 гг. были внесены изменения в Конституцию 1958 г. В статью 34, касающуюся полномочий парламента, был добавлен новый абзац. В результате этих реформ была создана прямая связь между финансами системы социальной защиты и государственными финансами, а парламент и в особенности правительство заняли главное место в цепи принятия решений по вопросам расходов и поступлений от системы социальной защиты. Закон о финансировании системы социальной защиты устанавливает основные направления политики в этой сфере, а также основные цели системы, общие условия ее финансового равновесия, позволяет спрогнозировать объемы поступлений, цели расходования средств, а также финансовую сбалансированность. Условия, касающиеся целей и принципов управления, по каждому режиму формализуют договорной подход между государством и главами сети (указ № 344 от 24 апреля 1996 г.). Эти договоры, инициированные государством, усиливают давление на органы социальной защиты путем предъявления требований к продуктивности в рамках парадигмы «цель – результат».

Интересно также отметить, что с момента принятия закона от 13 августа 2004 г. роль паритетного органа по управлению системой медицинского страхования (общий режим) в рамках долгосрочного договора с государством сведена до консультативной и совещательной. Это не так очевидно для других направлений или режимов социальной защиты: статья L-200-3 того же кодекса делает акцент на «консультативных полномочиях органов социальной защиты». Управление системой социальной защиты перестало осуществляться на основании социального диалога. Система незаметно перешла к государственному управлению на основании показателей эффективности по образцу других организаций, нацеленных скорее на экономическую выгоду, нежели на общественную пользу.

Реформа 2008 г. ограничивает сферу применения статьи 493, которая позволяет правительству принимать положения законодательства без голосования по проекту закона. Но при этом ее действие распространяется на проекты законов, касающихся финансов и финансирования системы социальной защиты. Об исчезновении системы управления, основанной на необходимости договариваться, свидетельствуют и другие факты, например освобождение от уплаты взносов на социальную защиту. Решения о реализации таких мер принимаются преимущественно в рамках правительственного проекта, который имеет политическую цель, связанную с регулированием занятости или конкурентоспособности. Это приводит к разбалансировке системы, основой которой должен быть консенсус, вырабатываемый в ходе социального диалога. В результате система социальной защиты недополучает огромные средства, которые фактически компенсируются за счет государственного бюджета. Иногда освобождение от уплаты взносов компенсируется путем перенаправления средств НДС в бюджет системы социальной защиты. Таким образом последняя принимает черты налоговой системы. Но такое перенаправление средств не является абсолютным правилом: долг государства перед системой социальной защиты по состоянию на 2014 г. составляет около 368 млн евро, что свидетельствует о зависимости «общественной» системы от имущества, управление которым осуществляется государством единолично.

В отсутствие инициативы со стороны государственной власти по ведению широкого диалога о финансировании системы социальной защиты был избран другой путь, который заключается в образовании социального долга (так называемой черной дыры социальной защиты), на самом деле являющегося лишь управленческим приемом; за ним стоит несоответствие между расходами и средствами, поступающими в систему. Это решение в меньшей степени вызывает недоверие общества, поскольку оно замаскировано механизмом погашения долга.

Другим опасным процессом в масштабах общества является разрушение неотъемлемой составляющей социального обеспечения – социальной сплоченности. Граждане постепенно перестают ощущать себя участниками системы, и вместо этого начинают вести себя как потребители. О такой тенденции свидетельствует тот факт, что карточка медицинского страхования Vitale, которая выдается в 16 лет, превратилась в «кредитную карточку» для получения медицинских услуг.