Сергей Бабин - Психотерапия психозов

Главным условием создания рабочего союза с пациентом является, по мнению Ф. Фромм-Рейхман (1950), установление взаимоотношений, основанных на полном доверии и свободе. Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью больного. После этого терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений, обсуждая обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальную и прошлую ситуации. При этом большое значение приобретает наблюдение за пациентом в стационарных условиях, в том числе осуществляемое медицинским персоналом (что происходит в течение «других двадцати трех часов»), с целью изучения особенностей его межличностных отношений. Важно определить, насколько сам пациент осознает эти особенности и может их сознательно регулировать. Основой психотерапевтического процесса является исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов.

Значимость внимательного и вдумчивого наблюдения за пациентом иллюстрирует ответ Ф. Фромм-Рейхман на вопрос, что, по ее мнению, является самым важным в психотерапии. «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Роут Ш., 2002).

Разрабатывая технику интенсивной психотерапии больных шизофренией, Ф. Фромм-Рейхман, вслед за Салливаном, подчеркивает необходимость для терапевта быть активно включенным наблюдателем интерперсональных процессов, разворачивающихся между ним и пациентом.

Ф. Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники:

1) отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного);

2) отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса;

3) отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления);

4) отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным);

5) отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного).

Основными приемами психотерапии по Ф. Фромм-Рейхман являются: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими людьми посредством наблюдения и анализа динамики его взаимодействий с психотерапевтом; актуализация забытых переживаний и исследование опасений, связанных с этим эмоциональным опытом; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и внимания к бессознательному пациента.

Важным является понимание Ф. Фромм-Рейхман (1950) процесса переноса у психотического пациента. Если больной неврозом все-таки может понять неадекватный характер испытываемых переживаний, то психотический пациент воспринимает психотерапевта как всемогущую личность (злую или добрую), а не в качестве реального лица. Для коррекции этих отношений необходимо многократное и терпеливое прояснение для пациента реального положения дел.

При обсуждении особенностей контакта с психотическим пациентом Ф. Фромм-Рейхман развивает взгляды, несколько отличающиеся от подхода M. Сеше. Так, в частности, она подвергает сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. Больные шизофренией, несмотря на выраженную регрессию, не трансформируются в младенцев, а являются взрослыми людьми, и к ним следует относиться и уважать их как таковых. Еще П. Федерн отмечал, что, когда мы лечим шизофреника, мы одновременно имеем дело с несколькими детьми разных возрастов, но при этом важно не забывать, что больной на самом деле взрослый человек. Соответственно удовлетворение симбиотических потребностей пациента должно осуществляться таким образом и в таких формах, которые будут в принципе приемлемы для любого человека его возраста. Иными словами, необходимо обращаться к взрослой сохранной части «Я» пациента, при этом понимая его регрессивную составляющую, не пытаясь опровергнуть психотическую продукцию, но и не соглашаясь с ней.

Техники Ф. Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня (Krull F., 1987). Негативные же последствия имело широкое распространение ее взглядов о «шизофреногенной матери», вытекающих из концепции ранней психотравмы. Являясь лишь одной из теоретических попыток понимания психогенеза психоза, данное представление стало, тем не менее, крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Холмогорова А. Б., 1999; Финзен А., 2001).