Сергей Бабин - Психотерапия психозов

Смысл психотерапии шизофрении по M. A. Сеше – в необходимости «пробить брешь в замке из слоновой кости» пациента. Это требует длительного времени и неоднократного повторения терапевтической процедуры, что способствует постепенному росту доверия и прохождению больным всех стадий развития «Я» от оральной до генитальной (Matussek P., 1976).

Аналогичные техники применительно к пациентам с глубокими нарушениями постулирует М. Балинт (1896 – 1970). При взаимодействии с больным, регрессировавшим до уровня базисного дефекта (патология доэдипального уровня), наиболее успешной тактикой психотерапии будет отказ от вмешательства при помощи интерпретаций и временное принятие регрессии. При этом для психотерапевта крайне важно избегать видимости всеведения и всемогущества. Напротив, он должен выказывать готовность к принятию и демонстрации некоторых функций первичных объектов, главной задачей которых является признание пациента и сопричастность ему. Внешне это проявляется в том, что психотерапевт должен быть рядом, он должен быть очень уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления, должен быть неуничтожимым (как первичный объект) и должен дать возможность пациентам жить с ним в состоянии некого гармоничного сочетания (Балинт М., 2002). Это не означает, что психотерапевт обязан восполнить лишения пациента и предоставить ему больше любви и заботы, чем его родители, тем более что это невозможно. Он может лишь дать клиенту достаточно времени, свободного от внешних стимулов и требований. Аналитик функционирует в эти моменты как человек, предоставляющий время и среду, и цель его работы заключается в том, чтобы дать возможность пациенту найти самого себя, принять себя и поладить с собой. По выражению M. Балинта, этот тип удовлетворения можно назвать заботой или даже «психологическим кормлением».

На первый взгляд, иной теоретической позиции придерживался Дж. Розен, создатель метода «прямого анализа» психотерапии больных шизофренией. Психотерапевт играет роль «приемного родителя», делая вид, что обладает «материнским» всемогуществом и всеведением, берет на себя ответственность за принятие и «перевоспитание» пациента. Автор убежден в полезности прямых интерпретаций, которые помогают психотику осознать неосознаваемые переживания и идеи. Однако особенностью подхода Дж. Розена является неподдельное внимание к пациенту и желание войти с ним в близкий контакт, чего часто можно достичь только на психотической основе – единственно возможной для больного на этом этапе. Эмоциональная привязанность к терапевту позволяет пациенту постепенно преодолеть регрессию и изоляцию.

Многие исследователи, таким образом, обращали внимание на необходимость для психотерапевта обладать определенными личностными качествами и техническими навыками для успешной работы с пациентами пограничного и психотического уровней. Вовлечение такого пациента в терапевтический процесс сопровождается настоятельной первичной задержанной потребностью в эмпатической настройке терапевта (непрерывное эмпатическое исследование по Х. Кохут), которая помогает восстановить, поддержать и укрепить веру больного в собственную личную реальность (Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Дж., 1999).

Ш. Роут (2002) сравнивает успешных психотерапевтов с мягкой игрушкой – большим плюшевым мишкой, их можно мысленно обнять, потискать, потрепать, погладить, какое-то время использовать, а затем выбросить, когда потребность в них отпадает. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем лучше и естественнее он чувствует себя в контакте с пациентами, охваченными неудовлетворенными желаниями, лишенными привязанностей, например страдающими пограничными расстройствами личности и психозами. Речь идет о доступности переходного объекта в личности психотерапевта. Когда же эта доступность у специалиста менее выражена, тогда более вероятен его успех в работе с клиентами невротического спектра, т. е. людьми, у которых есть собственный вполне приемлемый внутренний «плюшевый мишка», и они обращаются за помощью по другим причинам.

Оригинальную концепцию терапевтического воздействия на психотического пациента предложила сотрудница и коллега Г. С. Салливана Фрида Фромм-Рейхман (1889 – 1957). С ее точки зрения, серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов и приводит к болезни. Вслед за Салливаном причину шизофрении автор видит в трудностях межличностных отношений. Аутизм пациентов, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Ф. Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией как процесс восстановления доверия к миру путем установления новых отношений в диаде врач – больной и совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann F., 1978). Именно формирование прочной эмоциональной связи с больным способствует разрушению тенденции психотического пациента к самоизоляции от окружающей среды. Поскольку уход в себя составляет сущность шизофренического процесса, личная значимая связь может вызвать у больного новое примирение с действительностью и стать исходным пунктом его выздоровления (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Гаррабе Ж., 2000).