Виктор Каган: Смыслы психотерапии

A.M.Это прекрасная иллюстрация для наших психотерапевтов.

В.К.И в «большой психиатрии», если представляешь себе, с чем работаешь, есть некий люфт, делающий психотерапию возможной. При более мягких нарушениях – тем более. Психиатрию люблю, но работать только в ней не хочу. Потому что скучно быть папашей-мозгоправом. Работа в нынешней психиатрии перестала быть клинической в добром старом смысле слова – это скорее прикладная психофармакология. Видел истории болезни с 5–7 диагностическими кодами одновременно. Спрашиваю, как так получается, что у пациента одновременно аутизм, депрессия, бредовая шизофрения и шизоаффективное расстройство? Говорят: «А они коморбидны» [5] Коморбидность – сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них (по определению Н.С. Kraemer и М. van den Akker) – Н.Т. . Выучили словечко. Это то, почему И. Ялом сравнивает нынешние классификации с меню китайской забегаловки. Диагностика сводится к расставлению галочек по симптомам и назначению лекарств, призванных поражать симптомы-мишени.

A.M.Исчезла феноменология…

В.К.Да там все исчезло… в этой гонке трудно требовать от психиатра, чтобы он в отводимые ему 15–20 минут амбулаторного приема делал что-то кроме выписывания лекарств и, как говорит замечательный Артур Сигал, «бабушкиной психотерапии» типа «Держи себя в руках». Так что, помня и храня нашу старую с психиатрией любовь, жить с ней все-таки не хочу.

Даниил Хломов.Давай об аутизме немного… Были в детстве аутистические эпизоды у ребенка, развернутые или свернутые – что дальше в течение жизни с этим происходит? Какова вообще роль этого? Каковы переживания замыкания на себе, ухода?

В.К.Я бы начал с того, что если мы говорим об аутизме, то нет речи ни о каких эпизодах. Это не болезнь, а врожденное состояние – как считал выделивший и описавший его Лео Каннер, расстройство шизофренического круга – с очень неспецифическими в раннем возрасте проявлениями. Различие с шизофренией в том, что они не не хотят, а не умеют общаться. Маленький шизофреник вроде не обращает на людей внимания, но ты видишь, как он просекает, что творится вокруг. Аутист может сидеть и смотреть сквозь тебя хоть три часа, пока ты с его мамой говоришь. Ходит мимо, смотрит сквозь людей, обращается с людьми, как с вещами – обычные характеристики.

В отличие от шизофрении, аутизм не прогрессирующее расстройство, которое возникает на фоне предшествующего здоровья и в дальнейшем постоянно или приступообразно усиливается. При нем может не быть динамики или отмечаться динамика улучшения – иногда очень неплохая. Но динамики ухудшения нет.

Вопрос в том, насколько возможна помощь. Речь может идти только о большем или меньшем улучшении, а не о приходе к тому, что называют нормой. Лекарств от аутизма нет. То, что я пытался делать, срабатывало не у всех: у детей до пяти-шести лет очень маленькие дозы амитриптилина (антидепрессант) как бы пробивали кокон неконтактности – матери говорили, что впервые почувствовали, что общаются с человеком. Не знаю, пользуются ли им для этого сейчас, но вторая сторона пользы в том, что они начинают наверстывать в развитии. Почему? Думаю, потому, что у них, как и у детей с умственной отсталостью, образуется вторичная задержка развития, только у детей с отсталостью это происходит из-за того, что они не могут переварить поступающую информацию, а у аутят из-за того, что неконтактностью они отрезаны от информации.

Каким образом диагностика аутизма за 25 лет выросла на 200–1300 % – так, что говорят об эпидемии аутизма? Это что, вирусное заболевание, чума напала, что случилось? У меня вопрос – кого вы называете аутистами, кого и что исследуете? В ответ получаю баллы по диагностическим опросникам. В смысле исследования аутизма это полный завал, клиническая диагностика разрушена и таким манером ничего не изучить. С другой стороны, что надеяться на исследования? Психиатры исследуют шизофрению со времени появления этого диагноза – и что? Но с аутистами стали работать психологи, появились родительские ассоциации, сложились и развиваются системы социальной работы и т. д. С этой стороны – да хоть горшком назови, только помогай. Такая вот двойственная ситуация – в смысле исследования плохо, в смысле помощи хорошо. И второе радует меня больше, чем первое огорчает.