Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провокационных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, сосредоточив внимание пациента на праве выбора лечения.

В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному терапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки наличия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По возможности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, пограничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. Зависимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессивный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противостояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны расщеплением переноса – иногда они превращают одного терапевта в «хорошего полицейского», а другого – в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй терапевт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать себя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию направили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходила традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную терапию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной дважды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила, что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обращал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые привилегии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.

Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению, многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их искать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Пациент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если конфликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следующие вопросы.

➧ «Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»

➧ «Каковы цели вашего лечения?»

➧ «Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джонса?»

➧ «Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего вы хотите?»

➧ «Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из терапий?»

У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение – например, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие пациенты боятся репрессий – критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нравится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и терапевту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора «сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная терапия – пустая трата времени».

Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервенцией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы испытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору – это естественно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую выражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове» был другой.