Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Это привело к обсуждению ее переживаний из-за своей непривлекательности и лишнего веса в подростковом возрасте, когда она не нравилась ни одному парню. Она вспомнила ощущение постоянной необходимости компенсировать эти чувства, став соблазнительной. Пациентка призналась, что вышла замуж за мужчину, который, по ее мнению, нуждался в ней больше, чем она в нем. Она заявила, что поступила так, потому что всегда боялась, что ее бросят, так как она недостойна любви. Таким образом, потенциально соблазняющее поведение на сессии превратилось в продуктивное обсуждение ее сексуальных схем.

Некоторые пациенты нарушают границы надлежащего поведения, отпуская в адрес терапевта непристойные и недвусмысленные комментарии и даже напрямую домогаясь его. Изначально интерпретации переноса могут быть полезны, как в описанном выше примере. Однако в некоторых случаях поведение пациента продолжает быть провокационным и неприемлемым. В таких случаях необходимы ограничения. Пациенту-мужчине, продолжавшему сексуально домогаться терапевта-женщины рассказами о фантазиях с ее участием, которые возникали у него во время мастурбации, было сказано, что подобные рассказы на терапии неуместны. Когда пациент сказал, что мастурбировал с мыслями о ней в туалете в ее офисе, она заявила, что не сможет больше принимать его при продолжении такого поведения и признаний в таких мыслях и чувствах (кроме того, поскольку она работала в медицинском центре, то могла быть уверена в своей безопасности, ведь когда этот пациент приходил на сессии, в офисе всегда присутствовали другие сотрудники). Такое заявление было полезно для перехода терапии в более продуктивное русло и менее враждебное и неуместное поведение.

Иногда эротический перенос пациента нельзя убрать. Некоторым пациентам терапевт может настолько сильно напоминать знакомого – или любимого, – что они не могут контролировать свое поведение. В таких случаях следует обсудить эти вопросы напрямую: «Считаете ли вы, что эти чувства слишком сильны для продолжения нашей работы?» Пациент может утверждать, что сможет продолжать работу, но настоящей проверкой станет степень, до которой он воздержится от неподобающего поведения. Терапевт может заметить, что, хотя пациент и хочет измениться, у него это не получается. В таких случаях лучше передать пациента другому терапевту.

Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одному специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача, который назначает им медикаментозное лечение [22] Фактически и тот и другой – врачи и терапевты. Но с разным функционалом. – Примеч. ред. . В некоторых случаях второй терапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписанный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стационаре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоординировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.

Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенческий. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например, депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических факторов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биологическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии обоих этих факторов. Пример

с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения, заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса. Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете использовать их все».

Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-поведенческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент неправильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах пациента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего однобокого взгляда, а другие – нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотерапевту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача создает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими рецепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие пациента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональной этики, это скорее проблема его, а не пациента).