Роберт Лихи - Преодоление сопротивления в когнитивной терапии

Предъявление пациенту таких правил является деликатной, нелегкой задачей. Первый вопрос, на который следует ответить терапевту: «Не отыгрываю ли я свой гнев? Не пытаюсь ли я наказать пациента?» В приведенном выше примере терапевт признался себе в своем гневе, но понял, что подобные рекомендации необходимы, чтобы пациент был проинформирован о модели общепринятого поведения на приеме. Они помогут и пациенту, и терапевту. Ассертивность или установление правил терапевтом должны соответствовать поведению пациента. Многие пациенты начинают злиться, ставя под сомнение квалификацию, отзывчивость и методику терапевта. Однако оскорбительное и деструктивное поведение пациента требует соответствующей настойчивой реакции терапевта, включающей подробное описание запрещенного и принятого поведения, признание расстроенного состояния пациента и важности его чувств для терапии, а также прямое заявление о наличии собственных прав. Мне удобно говорить пациентам что-то вроде этого: «Я понимаю, что у вас есть потребность и право говорить о своих чувствах, но хочу сказать вам, что и у меня есть право на то, чтобы ко мне относились с уважением». Иногда пациенты заявляют: «Вы мой терапевт! Я плачу вам, чтобы вы это выслушивали!» Мой ответ таков: «Вы платите мне за мои профессиональные услуги, а не за свои оскорбления. Чтобы лечение было успешным, есть кое-что, что я хочу от вас. Я постараюсь дать вам наилучшее лечение, но вам стоит подумать о том, как сделать так, чтобы я захотел провести с вами такое лечение». Я часто спрашиваю пациентов: «Если бы вы были мной и у вас был пациент, который бы говорил или делал такие вещи, как бы вы поступили?» Следующий вопрос, который следует задать пациенту: «Кажется, у нас дилемма. Вы обращаетесь ко мне за помощью, а я хочу вам помочь. Но как такое ваше поведение поможет вам получить желаемое? Каким образом я захочу помочь вам, если вы меня оскорбляете? Соотносится ли такое поведение с вашими долгосрочными интересами?»

После озвучивания правил я предлагаю пациенту изучить свои негативные и позитивные чувства по поводу услышанного. Негативная реакция включает в себя следующие высказывания: «Вы жесткий. Вам все равно. Вас волнует только собственная персона. Вы как мой отец. Как я могу откровенно говорить о своих чувствах, если мне приходится думать о ваших?» Положительная реакция включает в себя следующее: «Знаю, что я потерял контроль. Я постараюсь себя контролировать». Один пациент с облегчением узнал, что терапевт хотел поговорить о его оскорбительном поведении, а не нападать на него и отказывать ему в лечении. В результате он расплакался на сессии, сказав, что всегда ожидал отвержения близкими людьми за свое дурное поведение. Использованный терапевтом сотруднический, но ассертивный подход помог пациенту сохранить терапевтические отношения.

Терапевты – люди, а отношения между пациентом и терапевтом – мощный эмоциональный опыт. У некоторых пациентов может возникнуть эротический перенос на терапевта. Возникшее влечение пациента к терапевту может быть естественным следствием привязанности двух людей друг к другу в сильных эмоциональных отношениях. Однако в большинстве случаев влечение является следствием возросшей зависимости пациента. Возможная активация схем пациента может привести к идеализации терапевта. Например, схема «обо мне позаботятся другие» может привести пациента к идеализации терапевта как человека, который спасет его от проблем. Избирательные знания пациента о терапевте и идеализированное отношение к нему не должны побуждать терапевта льстить своему эго, считая себя неотразимым. Обычно влечение больше говорит о пациенте, чем о терапевте.

В некоторых случаях эротический перенос может отражать попытку пациента соблазнить терапевта, чтобы свергнуть его с пьедестала. В этих случаях пациент может воспринимать терапевта как контролирующую, могущественную фигуру, которую он одновременно боится и желает. Фантазия может состоять в завладении терапевтом в виде любовника, чтобы его сила, таким образом, перешла к пациенту. Например, одна пациентка принимала сексуально соблазнительные позы перед своим терапевтом при обсуждении с ним того, как она становилась жертвой мужчин. Во время таких бесед она рассказывала, как ей нравилось быть стриптизершей, потому что это заставляло ее чувствовать себя сильной и высокомерной по отношению к мужчинам, «хотевшим, но не имевшим возможности получить меня». Как-то она в своей сексуально провокационной одежде наклонилась к терапевту и сказала: «Интересно, почему мужчины разрешают женщинам заниматься с ними оральным сексом? Это делает их такими уязвимыми». Такое провокационное, соблазнительное поведение привело терапевта к следующей интерпретации переноса: «Интересно, почему вы чувствуете потребность контролировать мужчин и заставлять их хотеть вас?»