Антон Бурно - Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли

При аутохтонных симптомах трудно или нельзя измерить разницу между естественным и избыточным эмоциональным дискомфортом, потому что дискомфорт, связанный с аутохтонным симптомом как таковым, сам по себе уже неестественен и в этом смысле избыточен и неоправдан. При СИЭР пациент может четко сказать: «Вот ситуация, вот моя реакция на нее. До сих пор эта реакция была бы естественной, но вот после этого порога она уже неадекватна, чрезмерна. При аутохтонной депрессии или тревоге нет этих четких ориентиров. Пациенты говорят не о том, что их переживания чрезмерны, а о том, что они вообще неправильны, не нужны, что «просто нервная система в таком состоянии». Мы не можем здесь спросить пациента: «Какой уровень Вашей депрессии Вас бы устроил?». Понятно, что даже небольшой уровень аутохтонной тоски неуместен и «устроить» не может. Поэтому второй шаг, применяемый при СИЭР здесь часто невозможен и не нужен.

Зато терапевту здесь заранее известно, в чем состоит пустое усилие пациента – волевым образом сделать что-то с аутохтонным симптомом и поэтому не нужно его специально искать, его можно сразу подсказать пациенту.

На втором шаге мы задаем пациенту наводящие вопросы типа: «Что вы делаете для того, чтобы справиться со своей тревогой (апатией подавленностью, и т.д.)?»; «Боретесь ли Вы со своим состоянием, и если боретесь, то как?»; «Как Вы думаете, в Вашей власти это как-то контролировать?»; «Стремитесь ли Вы подавить свою тоску или тревогу?», «Пытаетесь ли Вы сдерживать негативные мысли или эмоции?», «Пытаетесь ли Вы отвлечься от неприятных переживаний?» и т.п.

Третий – формулировка пустого усилия. Мы разделяем в ответах пациента нетехнологичные и технологичные попытки справиться с симптомом и формулируем пустое усилие.

Пациент, например, говорит нам, что пытается контролировать свою подавленность посредством прогулок в лесу и посредством попыток думать только о хорошем. Первое технологично и может приводить к результату. Второе не имеет алгоритма и как раз и представляет собой пустое усилие.

Или пациент говорит, что он борется с тревогой при помощи спортивной нагрузки и с помощью попыток отвлечься. Выполнение физических упражнений строго технологично и пустым усилием не является. С попытками отвлечься дело обстоит сложнее. Тут нужно разделить попытки отвлекаться от попыток отвлечься совсем. Первые вполне реализуемы и техничны и вполне могут служить способом совладания с тревогой. Вторые, напротив, не алгоритмизированы и нереализуемы и являются пустыми усилиями. Нельзя усилием воли совсем переключиться с мыслей о белой обезьяне, но можно переводить внимание на другие представления и восприятия в надежде, что они окажутся достаточно интересными, чтобы некоторое время удерживать внимание на себе. Мы увидим сегодня такой пример.

Пациент может сам неверно формулировать требования к себе. И тогда нужно помочь ему в правильной формулировке. Так, пациент с апатической депрессией, которого Вы чуть попозже увидите в записи, говорит, что он безуспешно пытается заставить себя хоть что-то делать. «Хотя бы с постели встать», «хотя бы умыться», «хотя бы посуду помыть». Это может восприниматься так, как будто бы он не способен к физическому действию. На самом же деле чисто механически он может это сделать. Он физически способен к сокращению нужных для желаемой активности мышечных групп. То, что он действительно не может, это испытывать от этой активности то удовольствие, которое испытывал раньше, до болезни. Другими словами, он не может хотеть действовать. И попытки заставить себя хотеть и будут пустыми усилиями.

Надо заметить, что многие пациенты отвечают на вопросы, задаваемые на втором этапе, отрицательно. И могут, даже, такому вопросу сильно удивиться, а то и воспринять его в штыки. Это не должно нас останавливать. Как мы уже говорили, пустые усилия очень часто не осознаются спонтанно и их выявление требует специальных процедур. В таких случаях выявить пустое усилие обычно помогает сравнение аутохтонного переживания, испытываемого сейчас пациентом, с неприятным, но чисто физическим симптомом, испытанным им ранее. Пациенты с пустыми усилиями не относятся к своим аутохтонно возникающим симптомам как к симптомам, имеющим такое же право на независимое от воли существование, как симптомы соматические. Обычно само собой понятно, что волевым образом управлять телесными проявлениями невозможно. Но совсем по–другому обстоит дело, когда симптом возникает не в теле, а в душе – аутохтонным образом всплывает во внутреннем мире. Здесь его вообще трудно до конца признать болезненным, патологическим, особенно человеку, с которым это происходит впервые. И особенно в начале аутохтонного расстройства, до получения мало-мальски значимого психообразования. Мысли, чувства и ощущения, аутохтонно возникающие во внутреннем мире, внезапные, непонятно откуда взявшиеся психические события, легко трактуются как незаконные, как подлежащие немедленному волевому уничтожению. Для терапевтического исследования–сравнения тут надо выбрать такой физический симптом, который, при всем связанном с ним дискомфорте, не может служить объектом внутреннего сопротивления и потому не вызывающий напряжения. То есть симптом, которому очевидно бессмысленно и безнадежно сопротивляться самостоятельно, без специальной медицинской помощи. Такую роль может сыграть лихорадка, ограничение подвижности конечности в следствии перелома, насморк, отек, расстройство пищеварения, интоксикационная слабость и др. На примере такого сравнения пациенту обычно не трудно показать разницу: с физическим симптомом он прямым усилием воли не борется, с психическим же пытается как-то усилием воли справиться. Последнее и есть пустое усилие. Такого пациента мы тоже увидим.