Михаил Решетников - Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Очереди на прием в государственные психиатрические и психотерапевтические учреждения можно ждать месяцы и даже годы, особенно в случаях потребности в индивидуальной психотерапии. Даже семейные врачи и врачи общей практики предъявляют претензии психиатрам и психотерапевтам за их «недоступность» для тех, кто нуждается в квалифицированной помощи. Правительство предпринимает в этом вопросе попытки «политического давления» на врачей, но, как и во всех других случаях «нематериального побуждения», эти попытки остаются безуспешными, тем более что законом врачам всех специальностей запрещено выставлять счет за лечение на сумму, превышающую установленную правительством (естественно, что при равной оплате они предпочитают «легких» и «успешных» пациентов). По этой же причине лучшие специалисты и наиболее тяжелые случаи оказываются в сфере частной психотерапии, преимущественно – немедицинской, но с постепенно увеличивающейся «прослойкой» психиатров, которые в этом случае имеют право самостоятельно назначать гонорар и получать плату за свои услуги непосредственно от пациента.

Государственные психотерапевты-психиатры в Канаде, так же как и частные, ориентированы преимущественно на психодинамические методы психотерапии. Выбор начала и завершения лечения определяется совместным решением терапевта и пациента, но не существует никаких критериев оценки его результатов или эффективности.

В официальных документах министерства здравоохранения Канады указывается, что врач-психотерапевт должен иметь специальную подготовку в области психотерапии, но нигде не определяется ее содержание.

Объем психотерапевтических услуг в Канаде постоянно увеличивается, но в немедицинском секторе психотерапии он растет значительно быстрее, хотя стоимость услуг и у психотерапевтов-врачей, и у не-врачей примерно одинакова. Например, в провинции Онтарио психиатры проводят в год в среднем 3 миллиона амбулаторных приемов общей стоимостью около 200 млн долл, (то есть примерно 66 долл, за один визит). Нужно отметить, что амбулаторная психиатрическая помощь «покрывает» 80 % всех пациентов, и только 20 % получают стационарное психиатрическое лечение. В рамках немедицинской модели психотерапии в Онтарио в год проводится около 2,5 млн сессий, и их общая стоимость составляет около 125 млн долл. (50 долл, за сессию). Однако последние данные, безусловно, занижены, так как здесь специалист сам получает оплату и сам отчитывается о суммах, полученных за лечение, тем более что, по другим данным, специалисты в частном секторе берут за свои услуги на 10–50 % больше, чем в госсекторе, а средняя «стоимость» пациента, по расчетам канадских экспертов, составляет 782 доллара в год при средней продолжительности терапии 7,8 сеанса (то есть получается около 100 долларов за одну сессию). Здесь сразу можно сделать дополнительный вывод о преимущественной ориентации канадских специалистов на краткосрочную терапию.

Уместно отметить, что в анализируемой провинции Онтарио зарегистрировано около 1500 психиатров, столько же психологов и более 400 социальных работников, действующих в области психотерапии (на 10 млн населения).

Очень важная особенность. В канадской страховой медицине редко применяются «подушные» страховые отчисления. Как правило, правительство заключает договоры на финансирование тех или иных медицинских организаций, институтов или учреждений, и уже сама эта организация осуществляет из выделенного ей федерального бюджета выплаты конкретным врачам (естественно, членам или сотрудникам именно этой организации). То есть, если какая-то организация заключает очень выгодную сделку с правительством, то эта сделка «больно ударит» по тем врачам, которые не принадлежат к этой организации, и тем пациентам, которые не обслуживаются этой организацией. Исключительный контроль министерства здравоохранения над финансированием, с одной стороны, казалось бы, позволяет контролировать ситуацию, а с другой – делает совершенно неясным вопрос эффективности терапии, впрочем, как и распределения и расходования средств. В последние годы действующая система подвергается все большей критике и, вероятно, будет пересматриваться.

С учетом имеющихся данных мы можем только в качестве примерных ориентиров показать средние расходы на всю психоневрологическую помощь в провинции Онтарио: годовой бюджет этого вида медицинской помощи составляет около 3 млрд долл., таким образом, при населении провинции в 10 млн человек среднедушевые расходы составляют 30 долларов на человека. Из упомянутых выше 3 млрд 80 % идет на психиатрию и 20 % – на психотерапию.