Михаил Решетников - Избранные статьи в двух томах. Том I. Современная психотерапия

Странно, но эти результаты практически никого не заинтересовали, кроме самих психотерапевтов, так же как и известные аналитические материалы ВОЗ, что более 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической, а в психотерапевтической помощи. Специалистам Министерства здравоохранения не составит труда вычислить, сколько психотерапевтов нам нужно. И в этом плане разработка проекта Отраслевой программы Министерства здравоохранения РФ «Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации» должна вызвать самое пристальное внимание всех заинтересованных сторон, так как она должна стать стратегической программой не только на 2003–2008 годы, но и заложить основы будущего поступательного развития российской психиатрии и психотерапии.

Как представляется, в этой программе должны быть предусмотрены специальные разделы для стимуляции развития частной медицины и негосударственного сектора подготовки и переподготовки специалистов, которые демонстрируют гораздо большую мобильность и адаптивность к условиям рыночной экономики. Тем более что главной пока остается проблема кадрового дефицита, а психотерапия – это не та сфера, где эта проблема может быть решена директивными мерами.

Кадровый дефицит в психотерапии позволяет каждому, кто научился хотя бы просто слушать пациента, выдавать себя за психотерапевта, и при этом быть достаточно «успешным», прежде всего материально. И зачем, скажите, такому специалисту контроль компетентности или качества? И здесь очень важен западный опыт, где этот контроль осуществляет не государство, а исключительно профессиональные психотерапевтические сообщества, но не любые, а, как правило, аффилированные государством.

При общем взгляде пока получается, что все выглядит не очень оптимистично. Но это только на первый взгляд. Мы начали об этом думать и говорить. И это дает надежду.

Юридическая база национальной системы здравоохранения Канады была установлена только в 1984 году, с принятием закона «О здоровье нации». При этом страхование в отношении негосударственного сектора медицины было запрещено, и все канадские врачи оказались в рамках жестко централизованной системы финансирования. В результате Канада получила «взлетающие до небес» цены на все виды лечения, которые становятся все более непосильными для федерального бюджета здравоохранения, что, естественно, существенно ослабило влияние центральных органов здравоохранения на провинции. В связи с этим в последние годы наметилось движение в сторону возрождения частного сектора в психиатрии и психотерапии, которое происходит при существенном противодействии федерального правительства, пытающегося сохранить действующую систему, «скрываясь» за декларациями о «неотъемлемом праве канадцев на всеобщую доступность здравоохранения». Их оппоненты задают непраздный вопрос: если у государства нет средств для обеспечения всех доступной и квалифицированной медицинской помощью, почему бы не позволить части граждан, которые способны и хотят платить за это сами, делать это?

Канадские эксперты отмечают, что при действующей форме страховой оплаты медицинских услуг практически невозможно получить реальные данные об их стоимости и экономической эффективности, так как, например, в психиатрии при приеме счета к оплате фиксируется только продолжительность лечения, а не его содержание.

Следует отметить, что канадское законодательство не предусматривает каких-либо обязательных документов или специальных сертификатов для занятия психотерапевтической деятельностью ни в одной из провинций. Хотя определяется продолжительность приема пациента – от 15 до 30 минут – и выделяются немедицинская и медицинская модели психотерапии, при этом в последнем случае оговаривается не только использование вербальных и невербальных коммуникаций между терапевтом и пациентом, но и возможность назначения медикаментозного лечения. В отличие от США, государственное страховое финансирование предусматривается только для психотерапевтов, имеющих диплом врача, в том числе врача не психотерапевта, но в некоторых провинциях возможность страховой оплаты проведения психотерапии врачом общей практики ограничивается шестью сеансами в год.

В силу этих обстоятельств, как отмечают канадские исследователи, врачи сами определяют свою нагрузку и то, что они пишут в своих отчетах. В качестве дополнительной негативной тенденции «огосударствливания» всей психиатрии канадскими аналитиками отмечается все более возрастающая трудность для нового пациента «попасть на прием», особенно это касается пожилых пациентов и детей.