Олег Сыропятов - Интервальная психопатология

Концепция «научной парадигмы» Куна была творчески применена Ю.Л. Нуллером в работе «Парадигмы в психиатрии» (1993). Первая научная парадигма в психиатрии связана с именем Э. Крепелина. В своей работе он развил исследования К. Кальбаума и французской психиатрии, в частности Ж. Фальре и Ж. Байярже, указавших на важность критерия течения и выделивших на его основании в качестве самостоятельной нозологической единицы циркулярный психоз. Э. Крепелин для выделения отдельных самостоятельных заболеваний из массы психических расстройств использовал три критерия: симптоматику, течение и исход, которому он придавал наибольшее значение. Онбыл убеждён, что этиология определяет симптоматику (в рамках пастеровской парадигмы), в большей мере – течение, и в ещё в большей степени исход болезни. Им были выделены два эндогенных психоза: маниакально-депрессивны психоз (МДП) и раннее слабоумие (шизофрения). В последующие десятилетия концепция Э. Крепелина была признана большинством психиатров. Новая парадигма определила главные направления научных исследований: уточнение границ между отдельными заболеваниями, т. е. клинических признаков, патогномоничных для каждой нозологической формы и, следовательно, дифференциально-диагностических критериев, и попытки найти этиологию психозов. По мере развития исследования в рамках парадигмы обнаруживались факты, плохо укладывающиеся в концепцию Э. Крепелина. Клинические границы между двумя эндогенными психозами оказались размытыми и значительная часть больных не укладывалась в рамкм «чистого» МДП или шизофрении. Не удалось провести отчётливую грань между психозами и пограничными состояниями и пограничными состояниями и вариантами нормы.

Различные психиатрические школы то расширяли, то сужали диагностические границы МДП и шизофрении. Первоначальное расширение границ шизофрении связано с именем Е. Блейлера, давшему современное название этому психозу. Он подробно описал своеобразное расщепление личности (схизис) больных шизофренией, аутизм, специфические нарушения мышления, амбивалентность, и многие другие особенности этого психоза. Е. Блейлер первый обратил внимание не только на внешние формы поведения больных и такие симптомы, как бред и галлюцинации, а попытался понять внутренний мир больного и описать его. Эти работы, также как и исследование паранойи и роли аффекта в генезе этого заболевания, углубили понимание природы психических нарушений, а именно психопатологический аспект («Руководство по психиатрии» – Берлин: Врач, 1920, 380 с. «Аффективностъ, внушаемость, паранойя.» – Одесса, 1929). В нашей стране крепелиновская парадигма использовалась школой

A.B. Снежневского в которой главным дифференциально-диагностическим критерием являлось течение психоза. Внимание уделялось не только наличию или отсутствию приступов и прогредиентности, но и попытке установить специфическую закономерность смены синдромов в процессе болезни. Результаты накопленных психофармакологических и биохимических исследований противоречили концепции шизофрении школы A.B. Снежневского и вместе с «водой» (теорией) выбросили и «ребёнка» (накопленный клинический опытный материал о шизофрении). При этом критики теории A.B. Снежневского использовали такие аргументы, как «вред» в постанове медицинского диагноза «вялотекущая шизофрения» или «использование психиатрии в политических целях для подавления инакомыслия», игнорируя мировой клинический опыт о «мягких», «латентных» формах течения эндогенного заболевания.

Отсутствие чёткой границы между психозами и пограничными состояниями также не укладывается в крепелиновскую парадигму. Понятие «предболезни» в психиатрии (Вирш Я., 1967) недостаточно обосновано на современном уровне исследовательских возможностей.

Наиболее известной и последовательной концепцией «предболезни» в психиатрии является концепция Э. Кречмера («Строение тела и характер». – M.-JL, 1930), согласно которой циклотимия является заострением черт циклоидного характера, а МДП – ятяжелениеми проявлений циклотимии. Такая же зависимость в ряду: шизоид – шизоидный психопат – шизофреник. В основе каждого такого ряда лежит конституционально-генетический фактор.

Третий краеугольный критерий Э. Крепелина – исход – не может быть перепрверен на современном биологическом материале в виду биологической психофармакотерапии эндогенных заболеваний.