Коллектив авторов - Основные направления современной психотерапии

В исследованиях с применением плацебо обнаружено, что состояние пациентов, получивших плацебо, улучшается в большей степени, чем состояние пациентов из контрольной группы, не получавших никакой терапии, но пациенты, прошедшие психотерапию, демонстрируют еще большее улучшение. В любой психотерапии присутствуют внимание, уважение, поддержка, которые оказываются важным лечебным фактором. Разумеется, имеются достаточно убедительные свидетельства того, что результаты даже краткосрочного психотерапевтического вмешательства могут быть стойкими и продолжительными. Так, Николсон и Берман (Nicholson, Berman, 1983) на материале метаанализа шестидесяти семи исследований эффективности психотерапии приходят к выводу, что на начальных этапах психотерапии возникает заметное улучшение, которое на последующих стадиях сохраняется и возрастает; оно сохраняется также спустя длительное время после окончания лечения.

Рис. 1. Соотношение между количеством психотерапевтических сеансов и числом пациентов (в процентах), состояние которых улучшилось (сплошная линия показывает изменение объективных показателей улучшения в конце лечения; пунктирная линия – изменение субъективных показателей по ходу лечения).

Следующий вопрос, заслуживающий подробного рассмотрения, – это вопрос о том, какая психотерапевтическая техника оказывается наиболее эффективной. В настоящее время в психотерапии наблюдается тенденция к эклектизму или к интеграции различных технических и теоретических подходов в единый обширный подход к лечению, для которого характерно избегание какого-либо строгого правила, выработанного той или иной школой. Тем не менее сохраняется тенденция различать в психотерапии два течения: с одной стороны, это школы и направления, связанные с психодинамическими и гуманистическими теориями, а с другой стороны – с поведенческими, когнитивными, экспериментально-психологическими теориями и подходами. Это разделение отражается не только на применяемых техниках, но и на программах обучения психотерапевтов (акцент на анализе клинических случаев, личном опыте, штудировании теоретических работ или же на научных принципах, экспериментальных данных, «технологиях» терапевтических воздействий). Что касается эффективности обоих этих течений, то недавние сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения приблизительно одинакова. Хотя эти исследования проводились традиционными методами, применение более современной методологии метаанализа данных принесло в целом те же результаты (Bergin, Lambert, 1978; Beutler, 1979; Goldstein, Stein, 1976; Kellner, 1975; Rachman, Wilson, 1980; Luborsky, Singer, Luborsky, 1975; Shapiro, Shapiro, 1982; Nicholson, Berman, 1983).

Например, в так называемом Шеффилдском проекте (Shapiro, Firth, 1987) когнитивно-бихевиоральная терапия (обозначенная авторами исследования как «предписывающая»), включающая техники релаксации и совладания с тревогой, рациональное переструктурирование и тренинг социальных навыков, сопоставлялась с терапией (обозначенной как «эксплоративная»), ориентированной на отношения. Клиентами были рабочие и служащие, страдавшие от невротической депрессии или тревоги. В исследовании использовался «перекрестный» экспериментальный дизайн, согласно которому каждая пара «терапевт – пациент» работала по восемь недель (один сеанс в неделю) в одном терапевтическом жанре, после чего ровно столько же времени в другом жанре терапии. Такой дизайн позволяет с высокой степенью надежности контролировать переменные, связанные с личностью пациента и терапевта, благодаря чему возникает возможность оценить эффект терапевтического воздействия. Результаты показали небольшое преимущество «предписывающей» психотерапии по опросникам, оценивающим выраженность симптомов, и по стандартизованному психиатрическому интервью, однако из 30 случаев лишь в 7 различия по эффективности оказались статистически значимыми.

В целом многочисленные отдельные исследования и результаты метаанализа приводят к заключению, что различные техники психосоциальной терапии оказываются приблизительно равными по эффективности. Незначительное преимущество когнитивно-бихевиоральных подходов, которое обнаруживается в большинстве подобных работ, можно объяснить, например, тем, что методы измерения эффективности фиксируют в первую очередь поведенческие изменения у пациентов, а не количество или качество инсайтов, пережитых ими в ходе терапии. Еще одно возможное объяснение: подавляющее большинство подобных исследований проводится психотерапевтами именно когнитивно-бихевиоральной ориентации, так что неудивительно, что результаты интерпретируются в пользу «своего» направления.