Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Стоит отметить также, что к любым параллелям между здравоохранением и авиацией следует относиться с осторожностью. Для начала, здравоохранение устроено намного сложнее. Его оборудование более разнообразно: существует, скажем, 300 типов хирургических насосов, но всего две модели самолетов большой дальности полета. Как правило, медицинское оборудование требует ручного управления и очень редко снабжается «автопилотом», что делает ошибки более частыми.

Но все это приводит нас к самому большому парадоксу. Когда вероятность ошибиться велика, учиться на ошибках важнее, чем когда такая вероятность мала. По словам профессора Джеймса Ризона, одного из ведущих экспертов по безопасности систем, «ситуация поистине парадоксальна: здравоохранение по своей сути располагает к ошибкам, однако люди, охраняющие наше здоровье, клеймят ошибающихся позором и почти или вообще не учат ни работать с ошибками, ни распознавать их» [82].

Конечно, то, что безопасность одинаково важна для авиации и здравоохранения, еще не означает, что можно механически перенести процедуры из одной сферы в другую. Чек-листы, пришедшие из авиации, хорошо зарекомендовали себя в ряде медицинских систем, но нет никакой гарантии, что другие процедуры поведут себя так же. Однако ключевое понятие здесь – не перенос процедур, а перенос отношения .

Как сказал Гэри Каплан, директор Virginia Mason Health System: «У вас могут быть лучшие процедуры в мире, но они не будут работать, пока ваше отношение к ошибкам не изменится».

Основная проблема тут не связана ни с психологией, ни с мотивацией. По большому счету это проблема уровня понятий. Пока мы не станем по-другому думать о неудаче, практические успехи останутся призрачными, и не только в здравоохранении, но и в любой области жизни.

В мае 2005 г. настойчивость Мартина Бромили принесла плоды. Глава больницы, в которой умерла его жена, поручил провести расследование. Комиссию возглавил Майкл Хармер, профессор анестезиологии и реанимационной медицины медицинского факультета Университета Кардиффа.

30 июля Мартина вызвали в больницу, чтобы огласить результаты расследования. Отчет состоял из ряда рекомендаций. Все они словно были взяты из отчета Национального комитета по безопасности на транспорте по катастрофе United Airlines 173 – документа, составленного тридцатью годами ранее. Отчет призывал улучшить коммуникацию в операционных таким образом, чтобы «любой медработник мог без стеснения вносить предложения, касающиеся лечения».

Кроме того, отчет очертил проблему границ человеческого восприятия: «Учитывая проблему времени, которое для врачей бежало незаметно, на случай, если подобный инцидент произойдет вновь, необходимо вменить в обязанности одного из работников запись хронометража событий и извещение остальных о том, сколько времени прошло».

С одной стороны, выводы были очевидными. С другой, они были революционными. Бромили обнародовал этот отчет (изменив имена врачей, чтобы сохранить их анонимность). Он распространил его так широко, как мог. Он хотел, чтобы все медики прочли этот отчет и сделали для себя выводы. Бромили сумел даже уговорить BBC снять документальный телефильм об этом случае и его последствиях.

Затем он собрал группу людей, небезразличных к проблемам безопасности здравоохранения, и начал продвижение реформ. Эта группа занималась не только проблемой блокировки дыхательных путей, но и медицинским образованием в целом. Бромили по сей день на добровольных началах возглавляет эту организацию, Группу по проблемам человеческого фактора в медицине (Clinical Human Factors Group).

Вскоре Мартин начал получать письма от врачей. Сообщения поступали из больниц Великобритании, США, Азии, других регионов мира. Один врач пишет: «Не так давно впервые за мою карьеру я столкнулся с непредвиденным случаем, когда кислород не поступает, интубация невозможна. Несмотря на то что нас охватил ужас… мы вовремя решили провести хирургическую трахеостомию, и пациент очнулся без каких-либо неврологических расстройств».

Вот письмо врача из Техаса:

После длившейся пять часов операции мой пациент был перевернут на спину и стал задыхаться… Я вспомнил о случае вашей супруги и решил добраться до его дыхательных путей хирургическим путем. Была проведена экстренная трахеостомия… Пациента перевели в интенсивную терапию, и, когда наркоз отошел, он очнулся и реагировал адекватно. Позитивный исход в данном случает целиком и полностью зависел от информации, которую вы распространили среди медиков. Я хочу поблагодарить вас.