Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

ПРОВЕРКА – «Доктор, какие варианты вы рассматриваете на случай, если мы не сможем вставить трубку?»

ОПОВЕЩЕНИЕ – «Доктор, уровень кислорода 40 %, он продолжает падать, трубка не входит, может, применим трахеостомию?»

ПОБУЖДЕНИЕ – «Доктор, нам нужен набор для трахеостомии – или мы потеряем пациента».

ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ – «Я прошу реанимационную команду сделать трахеостомию».

Иногда «черным ящиком» называют систему, внутреннее устройство которой неясно, она просто преобразует нечто на входе в конечный результат. В этой книге мы используем термин в чуть другом, хоть и близком значении: «черный ящик» – регистратор данных, используемый при расследовании катастрофы.

Из отчета особого комитета британского парламента (2015): «Ресурсы, которые направляются на расследования и обучение с целью увеличить безопасность медицинской деятельности, позволяют сэкономить на ненужных издержках и уменьшить причиняемый пациентам вред».

В высшем проявлении (фр.).

Фальсифицируемость – критерий научности эмпирической теории, сформулированный К. Р. Поппером в 1935 г. Теория является фальсифицируемой и, соответственно, научной в том случае, если существует методологическая возможность ее опровержения путем постановки того или иного эксперимента. – Прим. ред.

Отношения между неудачей и прогрессом в науке можно описать как сложные. Идет немало споров о том, могут ли и должны ли ученые предлагать новые теории и парадигмы в свете новых данных. Об этом много писал философ Томас Кун. С основным принципом – научные теории должны быть проверяемы, а значит, уязвимы – согласен весь научный мир. Исправление ошибок – главный аспект научного прогресса.

В своей книге «Скачок» (Bounce, 2010) я детально изучаю эту область знаний. В данном разделе я не полагаюсь на идеи, высказанные в «Скачке». Здесь я говорю только о том, что обширная практика, судя по всему, является предпосылкой для компетентных действий в предсказуемых условиях.

Единственное, что меняется со временем, – вовсе не результативность, а уверенность в себе. В одном исследовании 25 % психотерапевтов относят себя к 10 % лучших в своей профессии, при этом ни один психотерапевт не считает себя хуже среднего уровня.

Даниэль Канеман иллюстрирует эту идею, призывая нас поразмыслить о том, как быстро мы учимся водить машину. Обратная связь в этом случае оперативна и объективна. Корабли мы учимся водить куда дольше – между действием и наблюдаемым результатом проходит больше времени.

Возможно, данное обстоятельство объясняет и тот факт, что конференции по заболеваемости и смертности – собрания медиков, проводимые с целью улучшить заботу о здоровье пациентов, – почти не снижают количество ошибок, которых можно было бы избежать. Конференции регулярно организуются медицинскими центрами и должны предоставлять врачам возможность учиться на ошибках. Однако врачи часто боятся высказываться или сообщать о промахах коллег. Что еще важнее, мало кто пытается осознать проблемы системы.

В июне 2015 г. сообщалось, что ежегодно более тысячи детей умирают до, во время или после родов из-за предотвратимых ошибок НСЗ. Одна простая ошибка – неправильное измерение пульса новорожденного – влечет четверть выплат компенсаций по халатности.

В Англии и Уэльсе вскрытие проводится, когда причина смерти официально не установлена или когда человек умирает в подозрительных обстоятельствах. В 2013 г. аутопсии потребовали около 20 % смертей.

Эта глава написана по материалам проекта «Невиновность» (Innocence Project), бесед с Хуаном Риверой и с адвокатами Риверы и Барри Шекком, а также по газетным статьям и сообщениям СМИ, включая электронную переписку с Эндрю Мартином, писавшим об этом деле для New York Times.

В действительности женщину звали Дороти Мартин, однако для сохранения анонимности Фестингер изменил ее имя в своей книге «Когда не сбылось пророчество».