Мэтью Сайед - Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок

Не прошло и двух минут после взлета, как внезапно справа от воздушного судна показалась стая гусей. Самолет сближался с ними столь быстро, что не было ни единого шанса избежать столкновения. Две птицы попали в правый двигатель и по крайней мере одна – в левый.

После серии сильных глухих ударов наступила зловещая тишина, словно самолет остановился. Двигатели потеряли тягу. Сердца пилотов бились как бешеные, поле внимания сузилось – классическая реакция на опасность. Они висели на высоте 1 км над Нью-Йорком в 70-тонном самолете Airbus A320, который вот-вот начнет падать.

Пилоты приняли несколько молниеносных решений. Сначала им предложили вернуться в Ла Гуардию, потом – полететь в Тетерборо, аэропорт в Нью-Джерси-Мидоулендз в нескольких километрах от них. Оба предложения были отвергнуты. Так далеко самолет не долетел бы. Он снижался слишком быстро.

В 15:29 Салленбергер произнес слова, которые впоследствии вынесли в заголовки многие газеты мира: «Мы летим на Гудзон».

В начале этой книги мы говорили в основном о неудачах в двух сферах, где вопрос безопасности очень важен: в авиации и здравоохранении. Мы видели, какими бывают реакция на неудачи и отношение к ним и как проводится расследование неудач. Теперь мы посмотрим на успех и нашу реакцию на него. Изучив, как именно люди добиваются успеха, мы поймем чуть больше о том, почему люди ошибаются.

Салленбергер в итоге посадил самолет весом 70 тонн на реку Гудзон. Это был великолепно выполненный маневр. Командир не допустил ошибок и после этого. Прежде чем покинуть воздушное судно, он дважды осмотрел салон, чтобы убедиться, что все пассажиры вышли на крылья – их отделяли от воды считаные сантиметры. При посадке никто не погиб.

Хладнокровие командира очаровало Америку. 57-летний Салленбергер получил звонок от избранного, но еще не вступившего в должность президента Обамы. Командира экипажа пригласили на президентскую инаугурацию. Журнал Time поместил его на второе место в разделе «Герои и кумиры» в спецвыпуске «Топ-100 2009 г.» [49]. Ученые противопоставляли новый тип подлинного героизма культуре поп-звезд. Общественность приняла случившееся как торжество личности: профессионализм и спокойствие одного человека спасли в чрезвычайной ситуации более сотни жизней.

Однако эксперты в области авиаперевозок придерживались другой точки зрения. Они отдавали должное не только личному профессионализму Салленбергера, но и системе, в рамках которой он действовал. Одни говорили об управлении ресурсами экипажа. Разделение обязанностей между Салленбергером и Скайлзом сработало безотказно. Через пару секунд после столкновения с птицами Салленбергер взял самолет под контроль, в то время как Скайлз сверялся с оперативным справочником для экипажа.

Коммуникационные каналы оставались открытыми до самых последних мгновений полета. Когда самолет падал, Скайлз сообщал командиру данные по скорости воздушных потоков и высоте, чтобы Салленбергер располагал как можно более полной информацией. За несколько секунд до столкновения с водой они не переставали разговаривать. «Есть идеи?» – спросил Салленбергер. «Вообще-то нет», – ответил Скайлз.

Другие эксперты по безопасности говорили о электродистанционной системе управления (сложная система автопилота, действующая во всех самолетах Airbus), которая скорректировала наклон самолета в сантиметрах от воды. Третьи хвалили чек-листы и правильный эргономический дизайн: то и другое помогло пилотам справиться со стрессом после столкновения самолета со стаей птиц.

Это увлекательное обсуждение шло вдали от общественности. Но даже оно отодвинуло на задний план самое важное. Новые инструкции появились после серии авиакатастроф 1930-х гг. Эргономический дизайн кабины экипажа был разработан после серии аварий самолетов B-17. Концепция управления ресурсами экипажа родилась после падения United Airline 173.

Таков парадокс успеха: он базируется на неудаче.

Поучительно также взглянуть на то, как по-разному реагировала общественность на действия Макбрума и Салленбергера. Макбрум, как мы помним, был отличным пилотом. Он не запаниковал, когда самолет DC-8 начал падать, пролетел между рядами деревьев, избежал падения на жилые дома, посадил 90-тонную машину с минимальным ударом о землю и спас жизни сотни людей.

Но после аварии Макбрума стали избегать. Коллегами двигало в основном желание извлечь из аварии уроки, однако общественность моментально осудила человека, который управлял самолетом, когда произошла катастрофа. Людей возмущало то, что опытный пилот разбил совершенно нормальный самолет, позабыв о том, что кончается топливо.