Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Однако по сравнению с такими причинами смертности в хирургии, как инфицирование, кровотечение и неудачная анестезия, возгорания встречаются довольно редко. На десятки миллионов операций, производимых в США ежегодно, приходится только 100 случаев возникновения пожаров в операционных, из которых лишь некоторые заканчиваются смертью пациентов. Для сравнения: хирургические инфекции врачи вносят во время 300 000 операций, в результате чего 8000 больных умирает. Мы умеем намного лучше предупреждать пожары, чем инфекции. Поскольку проверки, необходимые для полного исключения пожаров в операционных, существенно удлиняют чек-лист, врачи пришли к выводу, что можно обойтись без этого пункта.

Процесс принятия таких решений носил случайный характер. Например, хирурги могут перепутать пациента или оперировать не ту часть его тела, но это весьма редкие явления, однако проверки на предмет исключения таких просчетов не занимают много времени и уже приняты в нескольких странах, включая США. Такие вопиющие случаи всегда вызывают повышенное внимание общества, поэтому мы оставили в чек-листе этот пункт.

Проверки на предупреждение коммуникационных ошибок, напротив, воспринимались как средство предупреждения очень широкого спектра неудач. Однако наш подход, при котором все члены бригады должны были представляться друг другу и обсуждать особенности каждого случая, был признан неэффективным. А вот улучшение совместной работы имело настолько большое значение, что мы решили оставить все эти меры в чек-листе и попробовать применить их на практике.

После нашей лондонской конференции было проведено несколько ограниченных разовых испытаний. Для этого в Лондоне мы попросили одну группу проверить чек-лист в тестовом режиме и рассказать нам о своих впечатлениях, а затем с такой же просьбой обратились к бригаде из Гонконга. После каждой успешной проверки чек-лист становился лучше и лучше. В какой-то момент у нас возникло впечатление, что мы сделали все, что могли. У нас был чек-лист, готовый к тиражированию.

Итоговый чек-лист, созданный под эгидой ВОЗ, предусматривал в совокупности 19 контрольных проверок. Семь из них предшествовали анестезии. Члены бригады должны были идентифицировать больного (или подтвердить его личность у доверенного лица), проверить наличие согласия на проведение процедур, правильность места, намеченного для операции, и установку на больном пульсоксиметра (прибора для измерения уровня кислорода). Потом врачи должны были проверить наличие у больного аллергии на лекарства, учесть возможность возникновения проблем с дыханием, представляющих главную сложность при анестезии, а также работоспособность необходимого оборудования и готовность людей его применить. В последнюю очередь проверяется вероятное количество потери крови – не более 0,5 л для взрослого (или эквивалент для ребенка), наличие запасов крови, лекарств для внутривенного введения и соответствующего оборудования.

После анестезии, но перед тем как делать разрез, проводится еще семь проверок. Все члены бригады должны представиться друг другу, назвав свое имя и роль в бригаде, а потом удостовериться, что перед ними нужный больной, и уточнить тип хирургического вмешательства (с указанием соответствующей стороны тела – правой или левой). Затем членам хирургической бригады необходимо проверить, какие антибиотики следует ввести пациенту в нужное время, или убедиться в том, что в них нет необходимости, а также есть ли в наличии рентгеновские снимки, необходимые для операции. Затем коллективно члены бригады должны обсудить все основные моменты операции – необходимое на нее время, предполагаемую кровопотерю, а также все другие вопросы, которые они сочтут нужным обговорить. Анестезиологи обычно обсуждают план анестезии, а медсестры смотрят, вся ли аппаратура на месте, проверяют стерильность инструментов и высказывают свое мнение по поводу того, что их больше всего беспокоит в больном.

Наконец, в конце операции, перед тем как пациента выкатят из операционной, проводится еще пять проверок. Хирургическая сестра зачитывает вслух, как записана проведенная процедура, и проверяет маркировку всех образцов тканей, отправляемых к патологоанатому. Затем проводится ревизия всех игл, губок и инструментов, а также указывается, были ли неполадки в работе оборудования, чтобы специалисты успели исправить его до следующей операции. После этого все члены бригады совместно обсуждают действия, предпринимаемые для скорейшей реабилитации пациента после хирургического вмешательства, и убеждаются в том, что вся информация собрана и зафиксирована.