Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

То, как это было сделано, причем с помощью чек-листов, – весьма поучительно. Но думать нужно прежде всего о том, что происходит в любой профессиональной сфере после крупномасштабной катастрофы. Начнем с того, что мы редко анализируем наши ошибки. Ни в медицине, ни в преподавании, ни в юриспруденции, ни в мире финансов, ни практически в любой иной сфере деятельности про ошибки не говорят в новостях. За одним типом ошибок могут последовать тысячи других, но, поскольку они касаются отдельных лиц, никто всерьез их не изучает.

Иногда, правда, отдельные неудачи подвергаются исследованию, и мы учимся лучше выполнять свою работу. Но что при этом происходит? Причины ошибок могут быть вскрыты на семинаре, стать темой статьи в профессиональном журнале или даже попасть в учебник. В идеальном случае мы издаем толстенные руководства или пишем стандарты. Но одно дело – сказать, а другое – сделать. Иногда на внедрение изменений уходят годы.

В ходе одного из медицинских исследований, посвященных изучению 9 новых способов лечения, обнаружилось, например, что при пневмококковой инфекции вакцинация защищает не только детей, но и взрослых от различных респираторных заболеваний, являющихся частой причиной смертности. В сообщении говорилось, что в США врачу требуется в среднем 17 лет , чтобы охватить новым видом лечения хотя бы половину своих пациентов.

Такие эксперты, как Дэн Бурман, считают, что причина подобного запаздывания обычно не в лени или в нежелании внедрять новое. Намного чаще она заключается в том, что соответствующие знания не передаются в простой, доступной и систематизированной форме. Если бы в авиации люди занимались только тем, что издавали многостраничные бюллетени по каждому новому случаю, который мог бы угрожать безопасности полетов, то это можно было бы сравнить с лавиной из почти 700 000 медицинских статей, каждый год обрушивающихся на клиницистов. С таким объемом информации справиться совершенно невозможно.

В авиации все наоборот. Когда эксперты, расследовавшие катастрофу, опубликовали свой объемный и подробный отчет, что часто бывает и в медицине, настал черед таких специалистов, как Бурман и его группа, которые использовали эту информацию на практике. Они разработали изменения к стандартным чек-листам для пилотов полярных маршрутов, для чего изучили и классифицировали все данные, необходимые летчикам для того, чтобы понять, что стало причиной плохой работы двигателей – лед или что-либо другое. Затем группа Бурмана отработала чек-листы вместе с летчиками на тренажерах, нашла проблемы, решила их и вновь протестировала контрольные списки.

У группы компании Boeing на эту работу ушло около двух недель. Потом чек-листы были разосланы всем авиаперевозчикам, владевшим самолетами Boeing-777. Некоторые стали пользоваться ими без изменений, но в большинстве компаний их подкорректировали, чтобы чек-листы лучше соотносились с существующими внутренними предписаниями. (Такие изменения становятся предметом яростных войн, когда при объединении авиакомпаний решается вопрос, чьими чек-листами будут в дальнейшем пользоваться пилоты.) В течение месяца после выпуска новых чек-листов они попадают к пилотам или вводятся в их компьютеры, и летчики начинают ими пользоваться.

Откуда мы об этом знаем? Нам это доподлинно известно хотя бы потому, что 26 ноября 2008 г. аналогичная авария чуть не повторилась. На этот раз рейс из Шанхая в Атланту выполняла компания Delta Air Lines, а на борту было 247 человек. Самолет находился на высоте 12 000 м над городом Грейт-Фолс, штат Монтана, когда произошло самопроизвольное уменьшение мощности правого двигателя № 2. Другими словами, он отказал. Дальнейшее расследование покажет, что топливная система забилась льдом, т. е. теория с его возникновением оказалась правильной. Компания Boeing внесла отдельные технические изменения в конструкцию самолета, делавшие такую аварию невозможной, однако в данный момент отказ одного двигателя, а потенциально даже двух, на такой высоте над горами Монтаны мог иметь катастрофические последствия.

Однако первый и второй пилоты знали, что нужно делать. Они достали соответствующие чек-листы и стали выполнять все, что в них написано. Так как им удалось восстановить работу двигателей, то жизни 247 человек были спасены. Все прошло гладко, и пассажиры ничего не заметили.

Именно о такой ситуации в хирургии я и мечтал.