Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Урок для пилотов оказался вовсе неоднозначным. Если самолет летит на высоте 9000 м и загорается лампочка разгерметизации двери грузового отсека, то решение выровнять давление внутри и снаружи самолета – правильное, но при этом оставлять экипаж и пассажиров без кислорода весьма нежелательно. Вместо этого, как пояснил Бурман, лучше быстро, но не теряя контроля над полетом, спуститься до высоты примерно 2450 км. Здесь уже можно безопасно выпустить из самолета лишний воздух, поскольку содержания в нем кислорода уже достаточно для дыхания. (К примеру, это высота, на которой находится город Аспен в штате Колорадо.) К тому же вырывания двери, которое произошло в самолете United Airlines, не произойдет.

В чек-листе на случай разгерметизации грузового люка как раз предусмотрены такие меры. Бурман рассказал, как тщательно они проработаны для того, чтобы экипаж мог ими воспользоваться в аварийной ситуации. Все чек-листы компании Boeing, а таких она выпускает до 100 штук в год, тщательно сводятся в единое целое. Группа обеспечения полетов под руководством Бурмана – настоящая фабрика по производству чек-листов, и работающие в ней эксперты год за годом накапливали опыт, чтобы сделать их эффективными.

По мнению Бурмана, есть хорошие чек-листы и плохие. Плохие написаны расплывчато и неточно. Они слишком длинны, их трудно применять, и пользы от них мало. Их разрабатывают кабинетные работники, которые понятия не имеют о тех ситуациях, в которых эти чек-листы нужно применять. Они рассматривают будущих пользователей как не очень умных людей, которым нужно все растолковывать. Такие разработчики не столько активировали интеллект экипажа, сколько полностью его отключали.

Хорошие чек-листы, наоборот, отличаются большой точностью. Они эффективны, конкретны и просты в использовании даже в сложной ситуации. В них не делается попытка перечислить все – чек-листы не умеют пилотировать самолет. В них перечисляются только наиболее важные действия, которые может пропустить даже опытный пилот. Хорошие чек-листы прежде всего отличаются практичностью.

Как подчеркнул Бурман, функциональность чек-листов ограничена. Они могут напомнить экспертам о том, как управлять сложным процессом или настроить сложную машину, позволить четче распределить приоритеты и стимулировать коллективные действия людей. Но сами по себе чек-листы не могут никого принудить к их выполнению.

Я, например, не могу себе представить, что, когда в кабине пилотов загорается лампочка, предупреждающая о разгерметизации грузового люка, летчик сразу же инстинктивно хватается за чек-лист. Ведь до этого уже было много ложных срабатываний. Полет проходит нормально, никакого лишнего шума не слышно. Взрыва тоже нет. Все в порядке, только лампочка мигает. Но ведь наземные службы уже проверили перед взлетом дверь и проблем не обнаружили. Кроме того, только один из 500 000 рейсов заканчивается аварией. Значит, первым делом летчик проверит, нет ли сбоя в сигнализации, а уж потом начнет выяснять, не пошло ли что-нибудь не так.

Тем не менее пилоты обращаются к чек-листам по двум причинам. Во-первых, они приучены это делать. Начиная с летной школы им говорят, что человеческая память и суждения несовершенны и что их жизнь зависит от понимания этого факта. Во-вторых, чек-листы доказали свою пользу – они работают. Однако летчиков учат тому, что, хотя процедурам нужно доверять больше, чем своим инстинктам, нельзя слепо повиноваться этому правилу. Чек-листы, используемые в авиации, отнюдь не идеальны. Среди них обнаруживались такие, которые могли ввести в заблуждение, были нечеткими или содержали ошибки. Тем не менее летчики не теряют веры в чек-листы и, сталкиваясь с аварийными ситуациями, неизменно к ним обращаются.

Например, распечатка разговоров в кабине пилотов рейса United Airlines, следовавшего из Гонолулу, показала, насколько пилоты верны прописанным процедурам. Обстоятельства были ужасными. По салону летали обломки. Стоял невероятный шум. Сердца летчиков, наверное, сильно стучали. Экипажу нужно было держать в поле зрения множество вещей. Помимо проблемы с подачей кислорода обнаружилось, что обломки фюзеляжа попали в двигатель № 3 на правом крыле, и он заглох. Часть обломков попала в двигатель № 4 и вызвала в нем пожар. Закрылки оказались поврежденными. Сидящие в кабине летчики не знали, что творится в самолете за их спинами. Сначала они решили, что в салоне взорвалась бомба. Экипаж не имел представления о масштабе повреждений и о том, может ли произойти еще один взрыв. Тем не менее летчики заглушили поврежденные двигатели, оповестили об этом центр управления полетами, спустились на безопасную высоту, определили, насколько маневренным остался самолет, разобрались, какие аварийные сигналы на приборной панели они могут игнорировать, а какие – нет, и стали решать, посадить ли лайнер на воду в океане или вернуться в Гонолулу. Эта авария показала, чему больше верят летчики – процедурам или своим инстинктам.