Атул Гаванде - Чек-лист. Как избежать глупых ошибок, ведущих к фатальным последствиям

Спустя некоторое время после этой неудачной попытки я сделал то, что должен был сделать с самого начала: отправился в библиотеку и нашел несколько статей о том, как разрабатываются чек-листы в авиации. Они использовались при осуществлении проектов, обычно требующих месяцы работы, и соответствовали масштабам задачи. В хирургии значение имели даже минуты. Проблема времени казалась существенным препятствием. Однако в авиации фактор времени тоже имел значение и решался с помощью чек-листов, разработанных для летчиков.

Среди статей, которые я нашел, одна принадлежала перу Даниэля Бурмана, работавшего в Сиэтле, штат Вашингтон, на компанию Boeing. Я ему позвонил. Он оказался летчиком-ветераном, который последние два десятилетия разрабатывал чек-листы для пилотов и приборные панели для всех самолетов компании Boeing, начиная с модели 747–400. Совсем недавно Бурман был одним из технических руководителей группы, проектировавшей приборную панель самолета модели 787 Dreamliner, включая системы управления полетом и отображения информации, а также чек-листы. Он был одним из хранителей того, что можно назвать «летной философией» Boeing. Внутри любого самолета компании Boeing воплощается некая теория, в соответствии с которой экипаж его пилотирует. Она подразумевает перечень процедур, которые летчики выполняют вручную; операции, которые они доверяют компьютерам, а также реакцию пилотов на чрезвычайные ситуации. Вряд ли найдется кто-нибудь, кто лучше Дэна Бурмана может воплотить эту теорию в практику. Он прямой потомок тех летчиков, которые впервые разработали чек-листы для бомбардировщика B-17 три четверти века назад. За долгую службу Бурман участвовал в расследовании тысяч аварий или чрезвычайных ситуаций и разработал теорию предотвращения ошибок пилотов.

Он любезно согласился со мной встретиться, поэтому одним осенним днем я уже ехал в арендованной машине по шоссе среди полей в штаб-квартиру компании Boeing, расположенную в пригороде Сиэтла. Это был квартал, состоящий из обычных приземистых прямоугольных офисных зданий, чем-то напоминающих студенческий городок не очень богатого университета, если не считать летного поля и ангаров за ним. Бурман встретил меня на посту охраны. Он оказался по-военному подтянутым 51-летним человеком; на нем были спортивного покроя брюки и оксфордская рубашка с отложным воротником. В таком виде Бурман больше походил на профессора технического вуза, чем на сотрудника компании. Мы долго шли по бетонной дорожке к зданию 3-800, которое было таким же простым и функциональным, как и его название. К пыльной витрине, где были выставлены пожелтевшие фотографии летчиков в серебристых летных комбинезонах, похоже, никто не прикасался с 1960-х гг. Отдел летных испытаний освещался флуоресцентными лампами и был заставлен серо-голубыми кубиками. Мы сели на два из них посреди конференц-зала без окон. У стены лежали стопки справочников с чек-листами US Airways, Delta, United и других авиакомпаний.

Бурман показал мне один из справочников. Это был скрепленный спиралью примерно 200-страничный журнал с большим количеством желтых закладок. Чек-лист, используемый в авиации, претерпел значительные изменения с тех пор, как появился небольшой перечень, касающийся руления, взлета и приземления. И мне осталось только гадать, действительно ли сегодня летчики пользуются такими огромными руководствами. Но, продолжая листать журнал, я понял, что в нем содержится не один, а целое множество чек-листов. Каждый из них, касавшийся отдельной ситуации, был на удивление кратким и состоял всего из нескольких строк, напечатанных крупным, легко читаемым шрифтом. Но собранные вместе чек-листы охватывали огромное количество летных сценариев.

Сначала шли чек-листы, которые летчики называют «нормальными», или стандартными, – это рутинные проверки, ежедневно используемые при пилотировании воздушных судов. Были проверки, которые нужно проводить перед запуском двигателей, перед отходом самолета от телетрапа, до выруливания на взлетную полосу и т. п. В целом эти чек-листы занимали всего три страницы. Остальная часть руководства состояла из «ненормальных» чек-листов, охватывающих все мыслимые чрезвычайные ситуации, в которые может попасть пилот: задымление кабины, включение различных аварийных сигналов, обрыв радиосвязи, выход из строя автопилота, отказ двигателей и многое другое. В руководстве рассматриваются ситуации, с которыми летчик может ни разу не столкнуться за всю карьеру. Однако чек-листы существовали на случай необходимости.