Анатолий Овчинников - Коммуникативные парадоксы при расстройствах шизофренического спектра

Как известно, коммуникация относится к важнейшему виду деятельности, определяющей эффективность функционирования человеческой психики. Коммуникации обеспечивают вовлечённость индивида в социум, отражая надындивидуальное содержание личности [Гулевич О. А., 2007]. Коммуникативная деятельность является давним и постоянным объектом междисциплинарных исследований в рамках социологии, антропологии, психологии, информационных технологий и, безусловно, психиатрии [Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., 1990]. Не будет являться преувеличением и сверхобобщением тот факт, что различные деформации интер- и интраиндивидуальных коммуникаций составляют основное содержание общей и частной психопатологии. Качество коммуникации напрямую связано со структурой социальной адаптации пациента, улучшение которой представляет собой одну из конечных точек оценки эффективности используемых в психиатрии терапевтических и реабилитационных мероприятий [Ястребов В. С., Солохина Т. А., 2012].

Выраженная и стойкая коммуникативная дисфункция характерна для расстройств шизофренического спектра. Шизофрения остаётся ключевой проблемой в клинической психиатрии, являясь индикатором уровня развития теоретических концепций и терапевтических подходов в данной области медицины [Лагун И. Я., 2003; Мосолов С. Н., 2010]. Сама история развития шизофренологии демонстрирует признаки схизиса в виде слабых связей между нейробиологическими интерпретациями и клиническими данными, рассогласованность классификационных подходов в диапазоне от гипердиагностики (малопрогредиентные формы [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983]) и сверхабстрактных концепций (синдром дизрегуляции салиенса [Алфимов П. В., 2013]) до полного отрицания патологии (антипсихиатрическое направление [Лэнг Р. Д., 1995]). Тем не менее, все авторы признают наличие разнообразных коммуникативных аномалий у пациентов с шизофренией, с трудом поддающимся единой концептуализации и коррекции.

Несмотря на давнюю историю изучения данной проблематики, периодически возникает необходимость проводить ревизию, систематизацию уже имеющихся и анализ новых данных. Задача данной монографии – соотнесение клинических данных по типологии и динамике эндогенного процесса с коммуникативными аномалиями, что позволяет создать клинико-коммуникативные профили пациентов с шизофренией, имеющие как теоретическое, так и прикладное значение. Для реализации этой задачи нами использованы клинический, экспериментально-психологический и этологический подходы.

Термином «коммуникация» (от лат. communico – делаю общим, связываю) традиционно обозначают процесс обмена информацией [Кашкин В. Б., 2000]. В отечественной психологии деятельностный подход к пониманию коммуникации предполагает содружественные процессы между участниками коммуникации (коммуникантами), направленные на выработку общего направления дальнейшей совместной деятельности, что требует определённой согласованности, синхронности и когерентности психических процессов. С точки зрения теории деятельности коммуникация несомненно является социальной потребностью человека и рассматривается в единстве сознания и деятельности [Леонтьев А. Н., 1975]. В более широком контексте коммуникацию можно назвать одним из фундаментальных свойств живой материи, проделавшей эволюционный путь от элементарных физико-химических обменных процессов до интерперсональных и массовых социальных коммуникаций. Применительно к человеческим коммуникациям важным представляется также понятие дискурса – неограниченных объёмом языковых образований, которыми обмениваются участники коммуникаций [Хурматуллин А. К., 2009]. Помимо данного лингвистического определения, под дискурсом в постмодернистской философии понимается совокупность высказываний, имеющих некую общую задачу и структуру, например, в обыденном понимании классический психиатрический дискурс служит задачам описания симптомов и синдромов с последующей терапией [Фуко М., 1977].

В рамках данной работы нам представляется важным разделить коммуникативную деятельность прежде всего в зависимости от её адресата на межличностную – направленную на других (интерсубъективную) и внутриличностную – направленную на себя (интрасубъективную), их также можно обозначить как алло- и аутокоммуникации, диалог/полилог и монолог соответственно, несмотря на то, что граница между ними является достаточно условной и подвижной. Применительно к анализу генеза и структуры данных коммуникаций наиболее адекватным и разработанным представляется психодинамический подход в широком смысле [Н. Мак-Вильямс, 1998]. С этой точки зрения, аутокоммуникация является первичной и изначально соответствует наиболее ранним этапам психического онтогенеза человека, на которых ещё отсутствует разделение на внешнее и внутреннее, при этом господствует недифференцированное «океаническое» довербальное состояние, где информационный обмен происходит между различными частями самого себя. Такое безобъектное состояние присуще оральной стадии психосексуального развития, на которой влечения носят аутоэротический характер. Коммуникации орального этапа заключаются в желании инкорпорировать объекты, являющиеся частью и продолжением субъекта [Бержере Ж., 2000]. Далее постепенно начинают оформляться контуры фрагментов реальности, не принадлежащих и не контролируемых полностью субъектом, что можно считать прототипом интерсубъективной коммуникации, при этом открытие объектов происходит благодаря периодам отсутствия матери. Этот процесс сепарации считается одним из наиболее травматичных в личной истории индивидуума, в связи с чем рождение интерсубъективной коммуникации происходит в условиях депрессии (депрессивная позиция, сменяющая шизоидно-параноидную) [Кляйн М., 2001]. Дальнейшая траектория развития коммуникативных процессов пролегает в симбиотическом пространстве ребёнка и матери, что описывается теорией объектных отношений [Шарфф Д. С., 2005]. Наконец, в возрасте трёх-четырёх лет происходит разрешение эдипальной проблематики, характер которого во многом определяет последующие коммуникативные паттерны индивидума. Так называемая «триангуляция» Эдипова комплекса является самым ранним социальным феноменом, началом ориентации на внешние объекты, т.е. фактически полноценных интерсубъективных коммуникаций [Бержере Ж., 2000]. В рамках психодинамического подхода к изначальным механизмам, на основе которых формируются более сложные коммуникативные процессы, можно отнести проекцию и интроекцию. В частности, проекция в более зрелых формах обеспечивает эмпатию, а интроекция – идентификацию со значимыми другими [Н. Мак-Вильямс, 1998].