Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

Лечение стыда – гораздо более трудоемкий процесс, чем лечение вины. Стыд нельзя вылечить разговором о нем. Он может быть исцелен только через «уязвимость», через раскрытие своих переживаний перед другими. Стыд – это ощущение себя недостойным. Часто стыд закладывается на стадии сепарации и индивидуации и связан с дефицитом любви и отражения.

Выявление особо значимой для пациента конфликтной темы и проработка ее в процессе психотерапии позволяет сократить время лечения.

В отличие от психических расстройств, которыми занимается «большая психиатрия», при «пограничной патологии» вряд ли будут наблюдаться расстройства мышления, интеллектуальной сферы или другие выраженные психопатологические отклонения. Если такие проявления имеют место и исследователь испытывает затруднения при их верификации, то следует использовать такой диагностический инструментарий, как структурное интервью Кернберга (рис.3), провести тщательное психопатологическое исследование.

Отсюда следует, что важной задачей клинического психолога и психотерапевта является постановка психодинамического диагноза. Для психодинамического диагноза характерна функциональная направленность. Семиотикой психодинамического диагноза являются психология и психопатология развития, психопатологическая синдромология, мультимодальность как основные принципы функционального (многоосевого) диагноза.

Развитие теории объектных отношений (О. Кернберг, Н. МакВильямс) в клинической практике способствовало пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойственен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Аддиктивные расстройства, как и психосоматические, рассматривают в качестве архаических заболеваний «Я» (Г. Аммон). Большинство пациентов с аддикцией имеют сопутствующее расстройство личности разной степени глубины. Одни функционируют на достаточно высоком уровне, другие находятся на ранних стадиях психоэмоционального развития.

Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (табл. 1). Согласно современным психоаналитическим представлениям, клиенты невротического уровня опираются, в основном, на более зрелые защиты; при этом они используют также и примитивные механизмы, хотя наличие последних не исключает диагноза структуры характера невротического уровня.

Таблица 1. Типологическое измерение и измерение уровня развития личности

В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Первое измерение отражает уровень индивидуации клиента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и так далее). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация – индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом, имеющим отличия в степени выраженности. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.