Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

V. Мишени, характерные для психотерапевтического метода.

Выделение этих мишеней позволяют оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией, уровнем организации личности, темпом реабилитации.

Важным моментом является создание терапевтических отношений врач-пациент, психолог-пациент, пациент – реабилитационная команда. Также важно создание условий для проведения психотерапии и соответствия темпа реабилитационного процесса возможностям пациента. Следует обратить внимание на следующие моменты. Со стороны пациента:

мотивация, степень тяжести расстройства, способность к интроспекции\самонаблюдению;

способность к рефлексии (способность к критической самооценке);

фрустрационная толерантность, готовность к конфликту, терпение;

коммуникабельность

Со стороны врача-психотерапевта (психолога):

эмпатия, эмоциональная теплота;

подлинность (аутентичность), способность к дистанцированию и эмоциональной нейтральности;

профессиональная компетентность

Оценка эффективности любых психотерапевтических мероприятий, проводимых с аддиктами, должна осуществляться уже при постановке диагноза и определении личных целей пациента. Эффективность отражает следующие параметры: динамику симптомов, разрешение внутри- и межличностного конфликта, динамику самооценки, осознание психической зависимости, выработку границ безопасности, жизненные планы. Например, психологический механизм не осознается, пациент оставляет за собой право употреблять «легкие» наркотики ─ относится к отрицательной динамике; тогда как активное осознание своего заболевания, конкретные планы по изменению ситуации, своевременное выполнение программных моментов ─ суть положительной динамики.

Во время приемного интервью думать о сомнительном прогнозе или возможном рецидиве можно в том случае, когда у пациента имеются нарушения во всех «фракталах био-психо-социо-духовной» модели. Игнорирование членами семьи программы для родственников – также неблагоприятный прогностический признак. Однако опыт использования синергетической модели и постановки психотерапевтического диагноза показывает, что пациент даже с низким реабилитационным потенциалом, попадая в точку бифуркации (реабилитация) имеет шанс выйти в длительную ремиссию. Такая фокусировка в сочетании с чётким структурированием «мишеней» позволяет индивидуализировать реабилитационный процесс и проводить сессии с пациентами психологам с различным опытом работы.

Рассмотрим последовательно индивидуацию реабилитационной программы на примере пациента Марата, 28 лет, страдающего игровой зависимостью. Перечислим клинические мишени с учетом последовательности их анализа в реабилитации.

Марат, врач, десять лет страдает игровой зависимостью, периодически алкоголизируется. Не любит свою специальность. Обнаруживает «отчуждение аддиктивной болезни».

Клинические (нозологические) «мишени».В данном случае мы имеем сочетание игровой и алкогольной зависимостей.

«Мишени», специфичные клинической ситуации(мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Специфика клинической ситуации Марата состоит в игнорировании родственниками (одновременно мотивирующими своих детей на лечение) необходимости участия в семейной терапии, в доминантном отце, от которого зависит пациент. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему.

«Мишени», затрагивающие индивидуальные психологические особенности пациента.

Ось 1. Восприятие заболения. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Аддикция помогает Марату сохранять свое самоуважение и не брать ответственность за свою жизнь и выборы. Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные. Длительный конфликт с отцом. Развод с женой из-за зависимости у Марата. Ось 3. Конфликт идентичности и образа Я. У нашего пациента обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание). Ось 4. Структура. Пациент имеют средний структурный уровень и низкий реабилитационный потенциал.