Джоэл Леви: Почему мы делаем то, что мы делаем

Хотя к созданию «Руководства» подходят очень тщательно и основательно, а к его рецензированию привлекают многих ведущих американских специалистов в области психического здоровья, большинство из его воплощений вызывали огромные разногласия. Ранние издания, к примеру, классифицировали гомосексуальность как патологию, а на третье и четвертое «Руководства» повсеместно возлагали вину за непомерный рост назначений пациентам медикаментов для лечения психических заболеваний и за распространение медикаментозной терапии на маленьких детей, названное всеобщей медикализацией непатологических областей психологии. Таков контекст шумихи вокруг изъятия из диагностирования депрессии положения об «исключении случаев тяжелой утраты», что привело к широко распространенным обвинениям «Пятого руководства» в попытке патологизировать скорбь.

На самом деле многие из этих обвинений ложны и могут ввести в заблуждение. Не установлено, например, никакого времени, по истечении которого скорбь по причине тяжелой утраты будет считаться патологической. Комитету, ответственному за подготовку «Пятого руководства», было предложено рассмотреть, почему диагностика депрессии должна содержать исключение в связи с тяжелой утратой, если подобные исключения отсутствуют в отношении других травмирующих событий в жизни, таких как развод или потеря работы. Просто потому, что человек переживает горе, вовсе не означает, что он не может оказаться в тисках клинической депрессии. Теперь же «Пятое руководство» допускает, что скорбь в связи с тяжелой утратой можно считать психическим заболеванием, если она оказывает длительное, сильное, глубокое истощающее воздействие и особенно если присутствуют суицидальные мысли или поведение. В то время как у большинства людей, перенесших тяжелую утрату, переживание горя происходит в типичном диапазоне, 10–15 процентов других проявляют очень сильные реакции, что оправдывает медикаментозное лечение и консультационную психологическую помощь.

Сторонники перемен говорят о том, что изъятие исключения о тяжелой утрате больше не позволит отказывать пациентам, находящимся в депрессии, в столь необходимых им способах лечения на том лишь основании, что они пережили тяжелую утрату. Противники же указывают, что до 80 процентов антидепрессантов выписывают не психиатры, а врачи первичной медицинской помощи (например, семейные терапевты), у которых большая нагрузка и которым часто не хватает времени и квалификации, чтобы дать необходимую тщательную оценку психического состояния и отличить скорбь от депрессии. «Готовьтесь к худшему. Если чем-то можно злоупотребить, этим злоупотребят», – предупреждал психиатр Аллен Фрэнсис, который возглавлял группу специалистов, ответственных за подготовку «Четвертого руководства», вышедшего в 1994 году. Выступая в США по Национальному общественному радио, Фрэнсис предсказывал: «Если диагноз может привести к гипердиагностике и избыточному лечению, это произойдет. Поэтому следует быть очень, очень осторожными, внося изменения, которые могут открыть путь потоку сомнительных диагнозов».

Психопатия – это личностное расстройство, которое характеризуется низким уровнем эмоционального сопереживания, высоким уровнем импульсивности, нарциссизма и стремления к ощущениям и безрассудным пренебрежением последствиями. Психопат (термин, принятый клиническими психологами, хотя родственный ему термин «социопат» тоже иногда употребляется) – это человек, который проявляет совокупность типичных характеристик, отношений и образцов поведения. Предполагается, что такого ненормального и опасного человека легко опознать – нужно ли в самом деле провести долгое время в компании, скажем, серийного убийцы, чтобы получить довольно полное представление о его или ее природе?

В действительности опознать психопата не так-то легко. Во-первых, психопатия – это спектр, а не заболевание, которое у нас либо есть, либо нет. Каждый из нас занимает какое-то положение в этом спектре, а клинически диагностированный психопат – это тот, кто оказывается в крайних его точках. Во-вторых, психопатов на свете гораздо больше, чем можно себе представить. Примерно 1 процент человечества обладает высоким уровнем психопатии, и хотя у психопатов в целом больше вероятность оказаться преступниками, психопатические черты могут также поспособствовать успеху во многих областях. Есть, например, подозрение, что многие руководители высшего звена успешны именно благодаря, а не вопреки высокому уровню психопатии. То есть вы вполне можете повстречать психопата в обычной жизни или даже работать на одного из них!