Алмас Коптлеу - Оперативная хирургия аппендэктомии

4. Переднее (вентральное) положениеаппендикса, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5. Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положениеаппендикса, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9 – 10 % всех случаев, но имеет большое клиническое значение – это так называемые «Ретроцекальные аппендициты». По данным некоторых авторов, ретроцекальное расположение аппендикса встречается значительно чаще, а именно в 15 % всех случаев. Особенно часто ретроцекальное положение аппендикса встречается в детском возрасте. При заднем расположении аппендикс направляется в восходящем направлении, причём иногда он может достигать правой почки и даже печени. Естественно, что в подобных случаях воспаление аппендикса может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.).

Рис. 16. Варианты расположения аппендикса .

1- нисходящее положение. 2- переднее вентральное положение. 3- заднее «ретроцекальное» положение. 4- боковое положение. 5- внутреннее расположение между петлями кишок.

Различаются следующие основные виды заднего « Ретроцекального»расположения аппендикса.

1 . Внутрибюшинное расположение, когда аппендикс отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

2. Внутристеночное расположение, когда аппендикс интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

3 . Внебрюшинное расположение, когда аппендикс отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки и следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т.е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение аппендикса встречается редко (около 2 % всех случаев), но ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции. Ретроцекальное и особенно ретроперитонеальное положение аппендикса иногда может симулировать его отсутствие, что встречается крайне редко. При ретроцекальном и ретроперитонеальным положении аппендикс обычно не имеет брыжеечки и получает веточки сосудов от слепой кишки и забрюшинной клетчатки.

Ретроцекальное расположение аппендикса может быть как врожденным, так и приобретенным вследствие воспалительных процессов). Положение и даже форма отростка зависят также и от его перистальтики.

Считается, что основание аппендикса проецируется либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кишки с пупком « точка Мак – Бурнея», либо на границе наружной и средней трети линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей «точка Ланца».В действительности такое положение основания аппендикса наблюдается редко: в точке Мак-Бурнея лишь в 7,6°/о, а в точке Лапца – в 20 %. По данным Л. К. Семеновой, корень аппендикса проецируется на пупочно-остной линии лишь в 1 % всех случаев. В 29 % он располагается выше – в среднем на 3,25 см, а в 70 % ниже этой линии – в среднем на 2,8 см. У детей до 5 лет начальная часть аппендикса в 80 % располагается выше, а у взрослых в 80 % ниже пупочно – остной линии. Следовательно, так называемые болевые точки «Мак-Бурнея», «Ланца», «Кюммеля» и др. не могут иметь диагностического значения при аппендиците.

Кровоснабжение илеоцекального угла происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии – a. mesenterica superiorи в основном за счет ее ветви в виде – a. iliocolica. Начавшись от верхней брыжеечной артерии, a. iliocolicaсначала проходит в забрюшипной клетчатке, затем направляется в правую подвздошную ямку, достигает места перехода тонких кишок в толстую, где и делится на свои конечные ветви. Ветви, снабжающие слепую кишку, идут, частично по ее передней поверхности – a. caecalis anterior, а в большей своей части по задней поверхности кишки – a. caecalis posterior. От восходящей ветви a. iliocolica, а иногда и от самой артерии, отходит особая ветка к аппендиксу – « a. appendicularis» Угол и место отхождения этой артерии, ее направление по отношению к аппендиксу и характер ветвления крайне изменчивы. Различают несколько типов или форм ветвления а. appendicularis: магистральную, петлистую, рассыпную и смешанную. A. appendicularisпроходит вдоль свободного края брыжеечки (mesenteriolum) аппендикса и дойдя до его конца, делится на 2 и более веточек, распадающихся в свою очередь на тончайшие сосуды, питающие саму стенку аппендикса. Сосуды стенки отростка разделяются веерообразно, проникают через мышечную оболочку в подслизистую и здесь, анастомозируя друг с другом в разных направлениях, образуют мощное сплетение. Артерия аппендикса в большинстве случаев снабжает кровью лишь верхушечную часть. Базальные же отделы аппендикса имеют другие источники кровоснабжения. Аппендикс получает дополнительное питание при помощи коллатеральных ветвей, идущих от сосудов слепой кишки, ветвей подвздошно-ободочной артерии и правой внутренней семенной артерии. Помимо описанной основной формы кровоснабжения аппендикса, наблюдаются случаи, когда он снабжается двумя артериями – основной и дополнительной, которые отходят либо от подвздошно-ободочной артерии, либо одна из них отходит от названной артерии, а другая от одной из ее ветвей. Добавочная артерия отростка чаще всего представляет собой стволик, снабжающий проксимальный отдел аппендикса – калибр этого сосуда зависит от величины территории, которой он отдает свои ветви.