Александр Минченко - Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Противопоказаниями к первичной хирургической обработке являются: тяжелое общее состояние (шок, острая анемия и пр.), в этих случаях она производится после улучшения состояния больного; развитие гнойной инфекции в ране.

В случаях, когда наложение первичного шва противопоказано (опасность инфекции), после обработки раны прибегают к первигно отсроченному шву. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней (3–7 суток) – до минования опасности развития острой хирургической инфекции; по истечении этого срока нитки завязывают, и рана оказывается зашитой.

После проведения первичной хирургической обработки раны больному, с целью профилактики столбняка, вводится противостолбнячная сыворотка по Безредко. Перед введением сыворотки для выявления чувствительности к препарату больному ставят внутрикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой, которую специально изготавливают для этой цели и выпускают под названием «разведенная сыворотка для внутрикожной пробы».

Инъекцию производят в сгибательную поверхность предплечья, внутрикожно вводят 0.1 мл разведенной сыворотки и наблюдают за реакцией 20 мин. При отсутствии реакции вводят всю назначенную дозу этой сыворотки. В случае положительной реакции (непереносимость) проводят активную иммунизацию столбнячным анатоксином по 0.5 мл подкожно две прививки с интервалом в 30–40 дней.

Раненым с признаками инфекции в ране назначается антибактериальная терапия. Она должна основываться на принципе этнотропности и достоверном знании чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Так, при лечении стафилококковой инфекции наиболее перспективными из современных антибиотиков являются фузидин, оксациллин, цепорин и антисептик диоксидин. Препаратами резерва остаются гентамицин и рифампицин.

При лечении раневой инфекции, вызванной грамотрицательными бактериями, препаратами выбора являются антибиотики из группы аминогликозидов – гентамицин, сизомицин, тобрамицин; антисинегнойный препарат (карбенициллин), а также цефалоспорины второго и третьего поколения. При тяжелых формах грамотрицательной инфекции рекомендуются сочетания аминогликозидов с полусинтетическими пенициллинами и цефалоспоринами в соответствующих терапевтических дозах.

На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они выполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы (см. цв. вкл., рис. 2) без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

В комплексном лечении ран нередко приходится прибегать к консервативным методам. Целесообразно все методы лечения рассматривать в связи с фазами течения раневого процесса.

В фазе биологического очищения мероприятия должны быть направлены на:

– скорейшее отторжение погибших тканей;

– эвакуацию раневого содержимого;

– подавление раневой микрофлоры.

Лекарственные средства, применяемые в фазе биологического очищения, должны обладать анальгезирующим, гидрофильным, антимикробным и протеолитическим действием.

В этой фазе широко используются гипертонические растворы, однако действие их ограничивается 4–6 ч.

Использование протеолитических ферментов типа трипсин, химотрипсин и т. п. показало их высокую эффективность в процессе очищения раны от гнойно-некротического содержимого. Расплавляя некротические ткани, они усиливают действие антибактериальных препаратов за счет воздействия на оболочку микробных тел, повышая ее проницаемость.

С целью ускорения эвакуации раневого отделяемого предложен препарат дебризан, обладающий высокой гигроскопичностью. В процессе лечения ран широкое значение приобретает антибактериальная терапия. Существуют самые разнообразные пути введения антибиотиков: внутрь, в окружность раны, внутрикостно, внутривенно, внутриартериально, в полости через дренажи, с использованием метода регионарной перфузии.

Для подавления раневой микрофлоры широко используются антисептические препараты (3 % перекись водорода, растворы борной кислоты, препараты нитрофуранового ряда и др.).

В последнее время нашли широкое применение многокомпонентные мази на водорастворимой основе, в состав которых входят антибиотики, анестетики и другие структуры. По антимикробной активности они в 20–80 раз превосходят аналогичные мази на вазелин-ланолиновой основе, их дегидратирующий эффект в 10–30 раз превосходит действие гипертонического раствора. Применение этих мазей показано в первой фазе воспалительного процесса.