Инга Заболотных - Болезни суставов

Диагноз. Паранеопластический артрит (удаление рака желудка, метастазы в легкие, молочные железы) с локализацией в мелких суставах кистей. Нарушение функции суставов 1 — 2-й степени. Шифр М03.6.

Для ПНПА типичны несоответствие относительно умеренных изменений суставов и тяжести общих проявлений. Выявляют значительные изменения крови, обусловленные опухолевым процессом. Выражены анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ более 40 мм/ч, диспротеинемия с увеличением гамма-глобулинов.

Рис. 26 . Рентгенограмма кисти больного паранеопластическим артритом

Виден околосуставной остеопороз, множественные мелкие очаги деструкции в дистальных, проксимальных межфаланговых, в пястно-фаланговых суставах, расположенные не только в субхондральных отделах, но и в головках суставов, диафизах костей

Наиболее затруднена дифференциальная диагностика ПНПА с РА. При переходе больных РА в группу пожилого возраста заболевание становится менее агрессивным. Больных меньше беспокоят скованность, отечность и боли в суставах. Но при этом сохранены типичные для РА пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей, анкилозирование лучезапястных и других суставов. Подвывихи пястно-фаланговых суставов могут быть значительно выражены из-за атрофии мышц. В то же время пролиферация при ПНПА отсутствует, а экссудативные изменения в суставах выражены. При РА в пожилом возрасте редко выражены острофазовые реакции крови. Незначительно увеличена СОЭ, нет лейкоцитоза, редко выявляют РФ в крови.

Труднее дифференцировать ПНПА с РА, впервые возникшим в 60 лет и старше. При этой форме заболевают преимущественно мужчины, как и при ПНПА; так же как и при ПНПА, характерно острое начало с резким болевым синдромом. Но для этой формы РА типично множественное поражение не только мелких, но и крупных суставов — коленных, плечевых, голеностопных. Отмечена быстрая генерализация суставного синдрома. Экссудативные изменения при РА стойкие, при достоверном РА утренняя скованность продолжается не менее часа. Характерны значительные нарушения функции суставов, раннее образование контрактур в крупных суставах (Астапенко М. Г., 1989). Уже через несколько недель или месяцев рентгенологически можно обнаружить эрозии, нередко множественные, а через 10–12 мес. — и анкилозирование, что не выявляют при ПНПА. Сходна с ПНПА постоянно высокая активность процесса, II–III степени, с увеличением СОЭ до 45–60 мм/ч, анемизацией. Однако в крови при этих формах РА в 80 % случаев определяют РФ.

В ряде случаев ПНПА вынуждены дифференцировать с ОА. У старых людей при ОА резко выражены деформации суставов, обусловленные не только остеофитами, но и сморщиванием суставной капсулы, атрофией мышц, обызвествлением в местах прикрепления к костям сухожилий, связок. При наличии реактивного синовита в проксимальных дистальных межфаланговых суставах экссудативные изменения нестойкие, не сопровождаются острофазовыми реакциями крови и всегда развиваются на фоне узелков Гебердена в дистальных межфаланговых суставах с четкими рентгенологическими симптомами ОА. Дифференциальная диагностика ПНПА с РА и ОА представлена в табл. 16.

Таблица 16

Дифференциальная диагностика паранеопластического артрита, ревматоидного артрита и остеоартроза

Лечение ПНПАвозможно радикально, так как после удаления опухоли он полностью ликвидируется (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996). При наличии неоперабельной опухоли целесообразно проводить одновременно противоопухолевую и десенсибилизирующую терапию.

Из синтетических препаратов для уменьшения болей и отечности суставов назначают нестероидные противовоспалительные препараты (целебрекс, диклофенак натрия), антигистаминные и хинолиновые производные, хотя при неоперабельных опухолях имеет место резистентность к проводимой терапии. Вольтарен назначают по 450 мг/сут. Наиболее целесообразно применять бRольшую часть суточной дозы ( 2/3) за 1 ч до времени появления максимальных болей в суставах, а остальную часть суточной дозы использовать через 12 ч. Уменьшают отечность и скованность суставов антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые обладают и седативным эффектом. Однако они могут усиливать депрессию, и в этих случаях целесообразны антигистаминные препараты без седативного эффекта (диазолин, фенкарол, трексил, фенистил). Необходимо помнить, что антигистаминные препараты противопоказаны при глаукоме. Уменьшают утреннюю скованность суставов андекалин, сирдалуд, мидокалм и миоластин. Последний, в дозе 1–3 таблетки в день, усиливает эффект противовоспалительных препаратов. В терапию ПНПА целесообразно включать антиоксиданты: токоферол (витамин Е), ретинол (витамин А), аскорбиновую кислоту (до 1 г в сут) и рутин (аскорутин).