Инга Заболотных - Болезни суставов

В пожилом возрасте развитию как аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, ревматоидного артрита), так и опухолевых процессов (рака, саркомы, лейкозов) способствует поликлоновая активация В-лимфоцитов, гиперпродукция IL-1 и IL-6. Последний может увеличивать синтез фактора некроза опухоли (ФНО) (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996; Прокофьев А. А. [и др.], 1994). Способствует паракарциноматозной артропатии (ПКА) длительный прием цитостатиков при диффузных болезнях соединительной ткани, опухолях и лейкозах, вследствие чего накапливается большое количество супероксидных радикалов с развитием аутоиммунных реакций (Насонов Е. Л., Зимин Ю. И., 1996). По данным этих авторов, у женщин чаще паранеопластический артрит (ПНПА) связан с раком молочной железы, у мужчин — с опухолями толстой кишки.

Частота поражения суставов при остром и хроническом лейкозе варьирует от 12 до 65 %. ПНПА может быть представлен симметричным полиартритом, обусловленным лейкозной инфильтрацией синовиальной оболочки. Кроме того, артрит может развиться после внутрисуставных и периартикулярных геморрагий. При длительно текущем опухолевом процессе крови наблюдают вторичную гиперурикемию, сопровождаемую атаками острого подагрического артрита (Варне К. Г., 1990). В то же время ревматоидному артриту часто сопутствует лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, миелома. Как указывалось выше (см. гл. 4 «Ревматоидный артрит»), у больных РА развивается лимфома при высокой активности процесса. Дерматомиозит в 50 % случаев является вторичным, т. е. возникает на фоне новообразования.

Метастазы в костях при злокачественных опухолях сопровождаются болями в костях, болезненностью костей при пальпации, патологическими переломами, а иногда утолщениями костей и симптомами сдавления. Ранее всего, до появления рентгенологических признаков, они могут быть обнаружены при радиоизотопном исследовании. Нередко этому сопутствует гиперкальциемия, обусловленная деструкцией костей. В то же время при злокачественном опухолевом процессе гиперкальциемия возникает в крови даже при отсутствии метастазов в костях, сопровождаясь тошнотой и дегидратацией. По-видимому, опухоль вырабатывает остеолитические субстанции неизвестной этиологии (Коухен Р. Л., 1990).

Злокачественные опухоли нарушают также фосфорный обмен (Schapira D. [et al.], 1995). Авторы обнаружили в крови выраженную гипофосфатомию, гиперфосфатоурию и уменьшение витамина D. Все это способствует развитию остеомаляции, нарушающей функцию суставов, особенно нижних конечностей, что вызывает затруднение в дифференциальной диагностике суставной патологии.

Больше всего вызывает затруднения диагностика ПНПА, обусловленного вторичными аутоиммунными процессами. Для этой формы ПНПА типична временная связь с опухолью. Он появляется ранее клинически выявляемой опухоли или возникает в ее расцвете, финале.

Характерно острое начало в пожилом возрасте. Поражены 1–3, реже большее число суставов. Преимущественная локализация — мелкие суставы кистей и стоп, чаще асимметричное поражение (Affres, 1994). Преимущественно, по данным автора, ПНПА сопутствует бронхолегочному раку, опухолям желудка, предстательной железы, надпочечников. Наиболее характерно поражение проксимальных межфаланговых суставов, с сильными болями и их отечностью. Нередки боли и отечность также пястно-фаланговых суставов. Кожа над суставами неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Движения в суставах затруднены, особенно по утрам. Характерна утренняя скованность. Пролиферативные изменения суставов и околосуставных тканей отсутствуют. При ПНПА ревматоидные узелки также отсутствуют. Гистологически выявляют неспецифические изменения в синовиальной оболочке. РФ в полости сустава не обнаруживают. Не выявляют его и в крови (Menos S., Ysenberg E. A., 1995).

Рентгенологически определяют умеренно выраженный околосуставной остеопороз, расширение суставной щели вследствие выпота в полость сустава. Деструкция костной ткани не возникает. Остеолитические дефекты с периостальными реакциями могут быть следствием метастазов опухоли.

Пример наблюдения.

История болезни больного Б., 74 года, сталевара по профессии. В возрасте 69 лет диагностирован рак желудка, удалены 3/4 желудка. В течение последнего года — периодически анемия, постоянное увеличение СОЭ (45–54 мм/ч). В 73 года внезапное развитие левосторонней верхнедолевой пневмонии с массивной инфильтрацией, быстро рассосавшейся после интенсивной антибактериальной терапии. Через две недели, после нормализации процесса в легких, появилось болезненное уплотнение соска левой молочной железы и одновременно боли и отечность суставов обеих кистей. Боли в суставах, довольно интенсивные в начале движения, спустя несколько минут после гимнастики уменьшаются, но полностью не исчезают. При осмотре обращает на себя внимание отечность проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов. Кожа над суставами цианотична. Умеренные ограничения объема движений в перечисленных суставах из-за болей. Другие суставы внешне не изменены. В области соска левой молочной железы округлое болезненное уплотнение размерами 3 × 3 см. Увеличены подмышечные лимфоузлы слева. Изменений других органов не обнаружено. В анализе крови — гемоглобин — 112 г/л, лейкоциты — 9,2 (10 9/л), Э — 2 %, П — 2 %, С — 54 %, Лим. — 37 %, Мои. — 3 %, СОЭ — 44 мм/ч. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. На рентгенограммах кистей выражены околосуставной остеопороз, множество мелких краевых деструкций, узур в дистальных, проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставах. Отсутствует типичная крупная краевая узурация, свойственная ревматоидному артриту. И, конечно, нетипичная для ревматоидного артрита деструкция в дистальных межфаланговых суставах. Проведенное лечение диклофенаком натрия, димедролом, клофараном, метронидазолом, витаминами С и В эффекта не дало. Сохраняются боли и экссудативные изменения в мелких суставах кистей. Боли в других суставах не присоединились. По-прежнему отсутствуют суточные колебания ритма боли, скованность. Через 3 нед. появились боли и уплотнение в соске правой молочной железы. Учитывая удаление желудка в позднем возрасте, появление инфильтратов в области сосков молочных желез, увеличение лимфоузлов в левой подмышечной впадине, а также стойкость и интенсивность болей только в суставах кистей на фоне анемии, увеличение СОЭ, наличие мелкоочаговой и атипично расположенной деструкции (в дистальных межфаланговых суставах), был поставлен диагноз паранеопластического артрита. Рентгенограмма больного паранеопластическим артритом представлена на рис. 26.