Angelo Barbato - Zero Maladie

Cela vaut également pour les dépenses de santé par habitant, qui sont de 4 811 dollars en Allemagne en 2012, dont 3 651 dollars (75,9 %) de dépenses de santé publique. Des dépenses largement inférieures à celles des États-Unis, mais amplement supérieures à la moyenne de l’OCDE (3 484 dollars) ainsi qu’aux dépenses britanniques (3 289 dollars) et italiennes (3 209 dollars).

Après la crise financière de 2008, l’Allemagne, de même que la moyenne des pays de l’OCDE, a connu un ralentissement important de la croissance annuelle des dépenses de santé qui sont passées de 4 % en 2008 à un peu moins de 1 %, tandis que certains pays d’Europe du Sud ont subi une forte réduction des ressources disponibles en termes réels : - 2 % pour l’Espagne, - 3 % pour l’Italie, - 6 % pour le Portugal et – 10 % pour la Grèce. En matière de charges pour les citoyens, l’Allemagne dépense beaucoup pour la santé, mais elle produit surtout une énorme quantité de services, avec un niveau faible de dépenses directes assumées par les patients. Cela nous prouve qu’il s’agit d’un système techniquement efficace. Pour comprendre le fonctionnement du système sanitaire allemand il faut faire un retour en arrière, jusqu’au 18 janvier 1871, date de naissance de l’empire allemand (Deutsches Kaiserreich, le Deuxième Reich) suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevées par la victoire de l’Allemagne. Il s’ensuivit une période caractérisée par une forte peur ressentie par les monarchies des différents États, et la Révolution française se répéta également en Allemagne. Le nationalisme allemand passe rapidement d’un caractère libéral et démocratique en 1848 à la Realpolitik autoritaire d’Otto von Bismarck, qui utilise l’approche de « la carotte ou du bâton ». Le mouvement socialiste est interdit et un État social particulièrement avancé est créé. Cet État se base sur les assurances sociales obligatoires et est financé par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurée, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions d’invalidité et de vieillesse sont mises en place. C’est ainsi que se créa ce qui, à l’époque, était le système de protection sociale le plus avancé au monde. Un modèle (modèle Bismarck) qui a servi d’exemple, jusqu’au début du XXe siècle, adopté par la plupart des pays industrialisés et encore aujourd’hui présent en Allemagne et dans d’autres pays.

La population allemande est composée de 81,8 millions de citoyens. 85 % de ces derniers sont inscrits à une des 132 assurances sociales « obligatoires » (Krankenkassen). Il s’agit d’assurances « non lucratives », de caisses d’assurance maladie, qui ne peuvent être définies comme publiques, mais qui ne sont pas non plus privées. Jusqu’en 1996 l’inscription était liée à la profession, il y a ensuite eu la libéralisation et donc la possibilité de choisir entre les différentes assurances en concurrence en fonction des contributions ou d’éventuelles offres proposées aux inscrits.

L’obligation d’inscription concerne tous les salariés (et les personnes à leur charge) ayant un revenu mensuel brut inférieur ou égal à 4 462,50 €. C’est l’État lui-même qui paie, grâce à des financements spécifiques aux Länder pour l’aide aux personnes handicapées, aux chômeurs, aux mineurs ou pour les catégories qui ne peuvent pas adhérer aux assurances. La contribution versée à la Krankenkassen (la caisse-maladie) est variable selon le revenu du salarié et correspond à 15,5 % du revenu mensuel (53 % à la charge du salarié et 47 % à la charge de l’employeur). On applique de cette manière une péréquation financière qui compense les différentes capacités contributives des inscrits : chacun paye proportionnellement à ses revenus. Les contributions des salariés et des entreprises ont augmenté au cours des 15 dernières années, passant de 13,6 % en 1998 à 15,5 % du revenu mensuel aujourd’hui.

Il faut ajouter des suppléments (Zuzahlungen) aux contributions mensuelles : 10 € sont à verser tous les trois mois pour bénéficier des visites médicales avec tous les médecins conventionnés par les caisses d’assurance maladie et, par la suite, à chaque fois que l’on souhaite bénéficier d’une visite chez le médecin ou le dentiste (pour les visites couvertes par l’assurance) il faut payer une taxe de 10 € (cette « Praxisgebühr » a conduit à une réduction des visites à hauteur de 10 %). Les médicaments doivent également être payés à hauteur de 10 % du prix ainsi que 10 € par journée d’hospitalisation. Une limite annuelle existe aujourd’hui pour les frais supplémentaires (généralement 2 % du revenu annuel et 1 % pour les personnes ayant des soins de longue durée pour des maladies chroniques graves). Lorsque cette limite vient à être dépassée, elle est ensuite remboursée par l’assurance. Les mineurs ne payent aucun frais supplémentaire.

En Allemagne l’assurance est obligatoire. Les personnes qui présentent un revenu mensuel supérieur à 4 462,60 € peuvent décider d’adhérer aux assurances privées (Private Krankenversicherung‐PKV) ou sociales.

Les assurances privées, à la différence des caisses d’assurance maladie pour lesquelles les contributions dépendent des revenus, calculent les primes selon le risque individuel (une visite médicale approfondie est en effet prévue avant l’inscription). Les assurances privées offrent souvent un service supérieur par rapport aux assurances sociales, elles payent mieux les médecins et proposent également des remboursements pour les hospitalisations dans des cliniques privées non conventionnées. Pour les jeunes ayant des revenus élevés et sans problèmes de santé, les contributions pour les caisses privées sont généralement beaucoup moins onéreuses. La police d’assurance augmente avec l’âge mais, même en cas de maladie grave, elle ne peut dépasser une certaine limite (c’est pour cela qu’il est demandé aux assurances de créer une réserve, grâce aux économies réalisées lorsqu’une personne est jeune). 9 millions de personnes, soit 11 % de la population, ont choisi l’assurance privée. Le choix d’une assurance privée peut également avoir lieu dans un objectif complémentaire pour les personnes étant inscrites aux Krankenkassen (environ 23 millions de personnes). La motivation principale est l’élargissement de la protection financière en cas de maladie ou d’hospitalisation.

Les 4 % restants de la population sont représentés par des personnes qui obtiennent une couverture d’assurance grâce à des circuits spécifiques, tels que les militaires ou les personnes bénéficiant du statut de réfugié. Le financement du système de santé allemand est principalement basé sur les recettes des assurances sociales obligatoires (57 %) et des assurances privées (9 %). L’État central n’intervient pas dans le système de santé, ni en tant que financeur, ni comme opérateur de gestion, ni comme propriétaire de sociétés de production pour la santé (sauf rares exceptions, comme les hôpitaux militaires). L'État dirige l’ensemble du système en définissant les règles selon lesquelles les acteurs peuvent agir. Les mutuelles et les associations de médecins agissent selon des règles administratives uniquement modifiables par l’État central, de la même manière que les différents acteurs du système sont soumis à des lois. Bien que les politiques sanitaires générales pour le pays soient décidées par l’État central, la gestion et le financement du système sont réalisés au niveau régional, pour lequel trois institutions interviennent : le Land (via le ministère de la santé), les mutuelles, ainsi que les associations des médecins conventionnés et des hôpitaux. Seuls les Länder programment et financent les investissements et les infrastructures (hôpitaux, services, équipements, accès aux conventions et aux formations de spécialisation), accréditent les volumes de production, financent les systèmes d’intégration hôpital-territoire et réalisent le contrôle de légalité : ils peuvent par exemple contrôler l’activité des médecins et orienter leur comportement de prescription vers des médicaments moins coûteux ou réaliser une surveillance de la qualité des soins hospitaliers. Les caisses d’assurance maladie programment, négocient et achètent les prestations pour les personnes couvertes. Le mécanisme de financement du système allemand est mixte : le Land définit et finance les investissements, tandis que les mutuelles négocient et financent les dépenses courantes de santé en négociant aussi bien avec les hôpitaux qu’avec les médecins conventionnés.