Angelo Barbato - Zero Maladie

La santé publique devient ainsi un « système de soins » qui commence à affirmer un cadre organisationnel tangible et initialement structuré en centres de pouvoir et de contrôle et en systèmes de prestations de santé. C’est-à -dire que, comme nous le verrons avec l’évolution historique de ces modèles publiques dans plusieurs pays, l’impossibilité de maintenir une séparation et une distinction entre les rôles centraux (centre de pouvoir et de contrôle) et le rôle fournisseur a lourdement contribué à la crise du système.

Le concept de nouvelle santé publique 16émerge actuellement. Selon ce dernier, la santé représente un investissement pour la vie de la communauté. La nouvelle santé publique se concentre sur le comportement des individus dans leur environnement ainsi que sur les conditions qui influencent ce comportement.

Le champ d’application de la santé publique n’inclut pas uniquement le champ scientifique, mais également les champs socioculturels et politiques.

En plus de la notion classique de prévention des maladies, le travail de santé publique s’occupe de promouvoir la santé physique et mentale des individus. Ces objectifs se concrétisent dans la tentative d’influencer les habitudes et les conditions de vie, ainsi que dans la promotion de l’estime de soi, de la dignité humaine et du respect.

La santé publique est l’ensemble des actions réalisées par la société pour améliorer la santé d’une population.

Une classification généralement acceptée par les systèmes de santé se base sur les modalités de financement et utilise une distinction entre les systèmes basés sur l’assurance (Social Health Insurance) et les systèmes sur une base fiscale (General taxation).

Les systèmes de santé apparaissant comme les plus solides en Europe sont : le modèle Beveridge, le modèle Bismarck, le modèle Mixte, le modèle Semashko.

Alors que les deux derniers présentent des caractéristiques hybrides, nous pouvons identifier des différences importantes entre les deux premiers.

Le modèle mixte prévoit la présence simultanée d’un mécanisme d’impôts et de formes d’assurance sociale, garantissant la couverture de toute la population.

Enfin, le modèle Semashko est typique des pays qui vivent ou qui ont vécu au cours des dix dernières années un scénario politique et social de transition (l’Europe centrale et les pays de l’ex Union soviétique). Un tel système peut être comparé au modèle Bismarck, notamment pour les connotations liées aux mécanismes d’assurance sociale, bien que cela soit financé par des retenues directes sur le revenu.

Pour le modèle Beveridge, les systèmes de santé sont majoritairement financés par les recettes fiscales et devraient proposer l’intégralité des prestations. La taxation peut être directe ou indirecte, nationale ou locale.

La couverture d’assurance publique britannique (National Health Service, NHS) a été fondée en 1948 dans le but de dispenser des soins de santé gratuits à toute la population britannique. Il s’agit du premier système de santé national de type « Beveridge », universel, gratuit, financé par les taxes générales 17.

La première tentative de « déverticalisation » du système de santé a été réalisée en Grande-Bretagne, en 1990 avec le NHS et le Community Care Act, plus connu sous le nom de la réforme Thatcher.

L’histoire, dès les premières réformes, et l’évolution du système de santé selon la théorie de Darwin, ne semblent pas avoir favorisé des modèles organisationnels verticalement intégrés, centralisés ni monocratiques pour la régulation de l’offre et de la demande, mais ils ont dévié vers des formes plus « collaboratives » de gestion et de distribution des soins de santé. En ce qui concerne la réforme Thatcher, celle-ci visait des objectifs précis pour inciter à l’efficience des services, tout cela en cassant le modèle hiérarchique et monolithique en faveur d’un modèle de séparation entre l’acquéreur et le distributeur. Cela implique également l’introduction de mécanismes de concurrence entre les producteurs, tout en conservant cependant les principes de solidarité sous-jacents au financement et à l’accès aux services d’un système publique.

À la fin des années 80, la proposition de l’économiste Enthoven (1988) de réformer les systèmes de soins européens à la lumière de l’expérience américaine des OSSI (Organisations de soins de santé intégrés) est largement soutenue par les gouvernements conservateurs, comme ceux de Reagan et, notamment, de Thatcher. Avec la réforme de 1990, l’Angleterre adopte une variante des marchés mixtes appelée marchés uniques (internal markets) au sein desquels la compétition entre les producteurs publiques ou privés est activée par des agences publiques spécifiques qui jouent le rôle des représentants des patients (sponsors) et qui, à partir d’un financement prédéfini, achètent chez les producteurs les services de santé pour la population par le biais d’appels d’offres. L’idée des marchés mixtes passe de l’Angleterre au reste de l’Europe, avec des applications variées dans les différents systèmes de santé européens, variant entre les deux pôles opposés de la programmation totale et du marché libre, tout en adoptant des formes hybrides intermédiaires d’organisation sanitaire avec différentes combinaisons entre mécanismes hiérarchiques de contrôle et de concurrence 18.

Dans le modèle Bismark, conçu en Allemagne en 1883et introduit par le chancelier Otto von Bismarckpour favoriser la réduction de la mortalité et des accidents de travail, ainsi que pour mettre en place une première forme de sécurité sociale, les systèmes sont financés par les assurances sociales. Le modèle Bismark, de type privé, est caractérisé d’un côté par des contributions stables généralement basées sur les revenus, et d’un autre côté, par les organismes appelés caisses d’assurance maladie, qui sont les structures administratives du système et les organismes payeurs des soins. Le nombre de caisses et leur dimension varient beaucoup en fonction du nombre d’inscrits et de leur situation, tandis que les taux de cotisation sont déterminés la plupart du temps par le gouvernement. Dans certains pays il est possible de choisir la caisse à laquelle adhérer (par exemple en Allemagne, aux Pays-Bas ou en Suisse), mais certains pays n’offrent pas cette possibilité. En ce qui concerne le système de santé allemand, il faut remonter jusqu’au 18 janvier 1871 lors de la naissance de l’empire allemand, ou Deutsches Kaiserreich, le Deuxième Reich, suite aux guerres austro-prussiennes et franco-prussiennes qui se sont toutes deux achevées avec la victoire de l’Allemagne. Il s’ensuivit une période caractérisée par une forte peur ressentie par les monarchies des différents États, et la Révolution française se répéta également en Allemagne. Le nationalisme allemand se déplace rapidement de son caractère libéral et démocratique de 1848 à la Realpolitik autoritaire d’Otto von Bismarck, qui utilise l’approche de « la carotte ou du bâton ». Le mouvement socialiste est interdit et un État social particulièrement avancé est créé. Cet État se base sur les assurances sociales obligatoires et est financé par les contributions des entreprises et des travailleurs. En 1883 une assurance maladie est instaurée, puis en 1884 une assurance contre les accidents de travail et, en 1889, les pensions d’invalidité et de vieillesse sont mises en place. C’est ainsi que se créa ce qui, à l’époque, était le système de protection sociale le plus avancé au monde. Un modèle (modèle Bismarck) qui a servi d’exemple, jusqu’au début du XXe siècle, adopté par la plupart des pays industrialisés et encore aujourd’hui présent en Allemagne et dans d’autres pays. Un modèle coûteux où, après les États-Unis, dans le classement de l’OCDE correspondant au pourcentage du PIB consacré à la santé (en 2012), on retrouve tous les pays appartenant au modèle Bismarck, avec l’Allemagne à la 5ème place avec 11,3 %.