Ольга Яновская - Хроническая боль как психосоматическая проблема

• Теория «реципроктных соотношений».По мнению N.Sarajlic с соавторами, возникновение соматического заболевания является следствием активации защитных механизмов «психосоматической субдекомпенсации», позволяющих больному избежать разрешения недостаточно проработанного внутреннего конфликта в сфере межличностных отношений.

• Теория взаимодействия соматических и психических составляющих.Согласно теории, разработанной в научном центре психического здоровья РАМН (Смулевич А.Б. с соавт.[1]), формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Интеракция психических и соматических факторов на клиническом уровне может не только проявляться в рамках патологических реакций на болезнь, но и сказываться в девиациях клинической картины соматического заболевания.

• Холистические теории.Холистический подход, который характерен для восточного медицинского мировоззрения и гомеопатии, подразумевает болезнь как нарушение равновесия, при котором психические или соматические расстройства проявляются в зависимости от стадии и формы заболевания. Противопоставление психического и соматического исключается.

Болевые расстройства занимают особое место среди психосоматических расстройств. Практически у всех больных с хронической болью отмечаются те или иные психопатологические нарушения, прежде всего, тревожная и депрессивная симптоматика. Эпидемиологические исследования, проведенные в центрах по изучению боли в США, показывают, что у 20–70 % больных не удается выявить органического субстрата боли [59]. Исследования феномена боли в последние годы показали, что ощущение боли является чрезвычайно сложным и многоуровневым по механизму психогенеза феноменом. Боль, имея определенную локализацию, имеет одновременно и «надорганный характер». Ориентация врача на поиск лишь материального субстрата заболевания без учета психосоматического единства конкретного пациента суживает диагностический подход врача, не позволяя ему понимать и видеть возможные пути терапии [9]. Боль относится к сфере восприятия и, как таковая, является одним из компонентов психического состояния. Боль – наиболее распространенный симптом среди тех, на которые жалуются больные: от 50 до 95 % пациентов обращаются к врачам общей практики главным образом по этому поводу. Часто в подобных случаях поставить диагноз не удается: приблизительно у половины таких больных, обращающихся к невропатологам, кардиологам и гастроэнтерологам, даже после тщательных исследований так и не удается обнаружить признаки органической патологии. Около 60 % пациентов с психическими заболеваниями также жалуются на боль. Представляется вероятным, что боль связана с психическими заболеваниями в той же мере, что и с соматическими, и особенно часто проявляется при аффективных расстройствах. Однако боль, как симптом, неспецифична. Диагноз строится на основании характера имеющихся симптомов, взятых в совокупности.

В формировании боли участвуют рецепторы боли, проводники боли и центральные механизмы болевой интеграции, что в целом составляет ноцицептивную систему.Истоками болевых ощущений является возбуждение неинкапсулированных нервных окончаний, которые по своим физиологическим свойствам являются хеморецепторами. Уровень порога возбудимости нервных окончаний зависит от регулирующего влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Проводники ноцицептивных раздражений включают в себя нервные волокна и спиноталамический тракт, по которому возбуждение достигает зрительного бугра и нейронов специфических ядер. Существует система контроля афферентного потока на входе за счет механизмов обратной связи. Эти механизмы регулируют приток импульсов к клеткам задних рогов спинного мозга.

Центральные механизмы болевой интеграции осуществляются ретикулярной формацией, лимбической системой и таламусом. В таламусе прошедшее возбуждение, вызванное ноцицептивным раздражением на периферии, приобретает характер ощущения в форме неприятного, тягостного чувства, иногда характеризующегося как «страх смерти». На уровне сенсомоторной зоны головного мозга это чувство приобретает тонкие специфические оттенки и проецируется на ту или иную часть тела.