Ольга Смирнова - Патофизиология. Часть 2

Патогенез нарушений обмена веществ при сахарном диабете обусловлен диссимиляторным влиянием контринсулярных гормонов. В обмене углеводов – стойкая гипергликемия натощак, снижение поступления глюкозы в клетки, ее ассимиляции во внутриклеточных процессах, активируется глюконеогенез, который еще больше способствует гипергликемии, глюкозурии.

При недостатке инсулина увеличивается протеолиз, в крови возрастает содержание свободных аминокислот, гипераминоацидурия и отрицательный азотистый баланс. В жировом обмене усиливается липолиз, в крови увеличивается содержание неэстерефицированных жирных кислот, хиломикрон, липопротеидов очень низкой плотности. Активируется кетогенез, гиперкетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз. Утилизация ацетил-КоА блокируется, доминирует кетогенез.

Клинические проявления сахарного диабета обусловлены нарушениями всех видов обмена веществ: углеводного (гипергликемия, гиперлактатемия, глюкозурия), белкового (гиперазотемия, повышение содержания остаточного азота в крови, азотурия), жирового (гиперлипидемия, кетонурия, кетонемия, ацидоз), водно-солевого (полиурия, полидипсия).

Биохимические симптомы сахарного диабета с положительными диагностическими тестами и клиническими признаками (полиурия, полидипсия) позволяют верифицировать диагноз сахарного диабета. Осложнения сахарного диабета бывают острые (диабетический кетоацидоз, ацидотическая кома, гипогликемическая кома, гиперосмолярная кома), хронические (ангиопатии, неврологические нарушения, энцефалопатии, ретинопатии, нефропатии).

Течение сахарного диабета может осложниться диабетической, гиперкетонемической и гиперосмолярной комами. При диабетической коме выражен метаболический ацидоз, при остальных комах – гиперосмолярность и дегидратация клеток. В патогенезе гиперосмолярной комы ведущая роль принадлежит глюкозурии и дегидратации, повышается концентрация электролитов в крови и интерстиции. Клиническая картина обусловлена гиповолемией, дегидратацией нейронов, тромбозами и тромбоэмболическими осложнениями обоих кругов кровообращения. Летальность при гиперосмолярной коме высокая, более 50 %. При кетоацидотической коме в механизмах возникновения играют кетоацидоз, кетонурия, гипонатриемия, гипокалиемия, дегидратация, активация процессов тканевого распада.

У больных сахарным диабетом снижены неспецифическая и иммунная резистентность, что проявляется развитием инфекционно-воспалительного синдрома: обострение инфекционных заболеваний, фурункулез. Неблагоприятными осложнениями сахарного диабета являются хронические ангиопатические и неврологические осложнения (периферическая, вегетативная невропатия, радикулопатия, мононевропатия). Гипергликемия вызывает избыточное гликолизирование белков нервной ткани, активирует альдозоредуктазу нейронов, снижает активность протеинкиназы С. Все это способствует образованию антител к модифицированным белкам с последующей иммунологической реакцией. Увеличивается биосинтез сорбитола в клетках нейроглии и нейронах с истощением запаса НАДФН и торможением образования NO. Выраженные биохимические изменения способствуют нарушению кровоснабжения в нервах, вызывая хроническую ишемию и гипоксию, прогрессирование неврологических нарушений. Наиболее часто поражаются микрососуды почек, сетчатки глаза, конечностей. Повреждение сосудов нервных стволов сопровождается клиникой полиневрита с нарушением чувствительности по типу «носков», «перчаток». Иногда полиневрит сопровождается выраженным болевым синдромом, в тяжелых случаях – нарушение двигательной активности с мышечной слабостью.

При сахарном диабете может развиться NO-опосредованный механизм ишемии тканей. Гипергликемия вызывает активацию альдозоредуктазы, в клетках интенсифицируется биосинтез из глюкозы сорбита, истощаются запасы НАДФН в клетках, одновременно снижается активность протеинкиназы С. Все это приводит к торможению образования NO в клетках, уменьшается вазодилатация, появляется ишемия.

Терапия сахарного диабета направлена на компенсацию клинического состояния с нормализацией содержания глюкозы в крови и достигается назначением диеты, лечебной физкультуры, инсулинотерапией и сахароснижающими таблетированными препаратами. Коррекция водного и электролитного обменов, острых и хронических осложнений составляет патогенетический принцип терапии заболевания. Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов, ухудшающих течение сахарного диабета.