Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

Сахароснижающие лекарства можно описать такими характеристиками, как суточная доза, кратность приема, временем, когда препарат начинает действовать с полной эффективностью (считая от момента приема), и, наконец, полным сроком действия препарата. Кроме того, в зависимости от своего химического состава и механизма лечебного влияния, сахароснижающие препараты разделяются на следующие группы:

1. Лекарства, стимулирующие секрецию инсулина. К этой группе относятся традиционные препараты сульфонилмочевины (ПСМ), новонорм (репаглинид, производное бензойной кислоты) и старликс (натеглинид, производное фенилалалина).

2. Бигуаниды, повышающие чувствительность клеток к инсулину.

3. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, замедляющие всасывание глюкозы из кишечника в кровь.

4. Глитазоны – инсулиновые сенситайзеры, то есть вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину.

5. Новые (так называемые инновационные) препараты, к которым относятся инкретин-миметики: аналоги глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1) и глиптины или ингибиторы дипептидилпептидазы – 4 (ДПП-4). Поясним, что термин «ингибитор» означает «замедлитель» – это вещество, замедляющее протекание химических или биохимических реакций. Так как химические названия данных препаратов весьма длинные и сложные, мы в дальнейшем будем упоминать их как ГПП-1 и ДПП-4.

6. Комбинированные препараты.

ПСМ, которые в прошлом являлись лекарственным средством «первого выбора» при лечении ИНСД, сейчас включают препараты второго и третьего поколения (см. таблицу 10.1). В рамках этой категории лекарств существует несколько основных препаратов (их наименования приведены в таблице 10.1 крупным шрифтом), известных пациентам под двумя десятками торговых названий (они даются в таблице 10.1 обычным шрифтом).

Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета используется только метформин. Почему? По той причине, что многие лекарства, в том числе сахароснижающие препараты, могут вызывать неприятные побочные действия, что ограничивает возможности их применения. Перед назначением тех или иных лекарств врач должен оценить все противопоказания, чтобы при лечении одной болезни не наградить пациента другой. В прошлом при приеме бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому лет сорок назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают пациентам (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас метформин не только вернулся в медицинскую практику, но и считается одним из самых востребованных препаратов в случае диабета 2 типа. Его ценная особенность заключается в том, что метформин обладает другим механизмом действия, чем ПСМ: он не заставляет поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшает всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствует лучшему усвоению сахара клетками. При его использовании не бывает гипогликемий.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействуют на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляют расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Из-за этого возможны неприятные побочные эффекты – вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 г, суточная – от 0,15 г и не выше 0,3 г.

Сенситайзеры (глитазоны) – это, как уже указывалось, вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину, снижая инсулинорезистентность. В 90-х годах в США и ряде других стран начали применять троглитазон – первый сенситайзер под названием «резулин». Препарат был разрекламирован в прессе как чудодейственное средство для нормализации сахара. Имелась надежда, что резулин способен изменить жизнь больных с ИЗСД, которые плохо переносят инсулин, так как с его помощью можно снижать дозы и количество инъекций. Реальные достижения оказались гораздо скромнее, и к тому же выяснилось, что резулин может вызывать поражение печени (были отмечены смертельные случаи). В 2000 г. этот препарат изъяли в США из лечебной практики. Что касается актоса, авандии и других глитазонов следующего поколения, то они используются в мире и в России, однако нельзя сказать, что они совершили переворот в лечении диабета. Их могут назначить как единственное средство лечения или же в рамках комплексной терапии в сочетании с метформином или инсулином (при диабете 2 типа). Отмечено, что глитазоны не только повышают чувствительность мышечных и жировых тканей к инсулину, но также снижают образование глюкозы в печени. Недостаток глитазонов заключается в том, что они способствуют увеличению веса пациентов, их сахароснижающий эффект ниже, чем у препаратов ПСМ, и эти препараты противопоказаны при любой, даже очень легкой, степени сердечной недостаточности. Словом, чудес тут не ждите.