Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

2. Меньше риск гипогликемии.

3. Пациент имеет возможность гибко варьировать дозу. Например, он может перераспределять доли «короткого» и «промежуточного» инсулинов или, не уменьшая долю «промежуточного», увеличить долю «короткого». Таким образом, достигается лучшая компенсация диабета в следующих ситуациях:

• днем предстоит прогулка или иная физическая нагрузка. В этом случае целесообразно увеличить на 2 ЕД утреннюю долю «короткого» инсулина (чтобы плотнее позавтракать), а долю «промежуточного» инсулина уменьшить на 4–6 ЕД (так как дополнительное снижение сахара будет достигнуто за счет физической нагрузки);

• вечером предстоит посидеть за праздничным столом. В этом случае, не уменьшая долю вечернего «промежуточного» инсулина», нужно увеличить на 4 ЕД долю «короткого» инсулина. В результате пациент получает «свободу маневра», позволяющую разнообразить диету манипулированием с «коротким» инсулином. Это снимает ряд ограничений на количество и состав пищи, которую можно съесть в том или ином случае; можно позволить себе пельмени, блины, арбуз, дыню и другие излишества «на грани риска». Разумеется, во всех этих случаях надо подсчитывать хлебные единицы (ХЕ) и соотносить съеденное с дополнительной дозой «короткого» инсулина. Стандартный режим питания в этом случае может быть пятиразовым: завтрак, ланч, обед, ужин и перекус перед сном.

При такой схеме достигается лучшая компенсация диабета, чем при двухразовом введении только пролонгированного инсулина. Однако и этот способ не свободен от недостатков, и главный из них связан с режимом питания. В данном случае, как отмечалось выше, допускаются вариации количества и состава пищи, но не времени ее приема. Давайте соотнесем эти времена с реальным рабочим расписанием при следующих исходных данных: человек с диабетом работает на заводе, где рабочий день начинается в восемь часов утра; он живет в большом городе и тратит на дорогу около часа.

Его расписание таково:

• 6.00 – подъем и утренняя инъекция инсулина («короткий» плюс «промежуточный»);

• 7.00 – плотно позавтракав, он выходит из дома;

• 8.00 – приступает к работе;

• 12.00–13.00 – перерыв, плотный ланч или обед (возможно, в период с восьми до двенадцати часов ему нужно съесть яблоко);

• 15.00 или 16.00 – рабочий день еще не закончился, но ему опять надо поесть, так как он «находится на широком пике» пролонгированного инсулина (а питаться во время работы неудобно);

• 17:00 – конец рабочего дня;

• 18.00 – диабетик добирается домой;

• 19.00 – вечерняя инъекция смеси инсулинов; 20.00 – ужин;

• 23.00 – перекус перед сном и сон.

Для служащего, который начинает свой рабочий день в 9.00 или в 10.00, времена инъекций и приема пищи сдвинутся на час или полтора, но с той же неизбежностью он обязан есть в строго определенный момент – иначе, промедлив с приемом пищи на 30–40 минут, он почувствует признаки гипогликемии.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулинов является более прогрессивной схемой инсулинотерапии (рисунок 9.1, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18–19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21–22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной периоды данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять, а дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить, так как время его введения сдвинуто на три часа. Кроме того, инсулиновые пики ужина и последней еды перед сном разделены более четко и лучше соответствуют пикам естественной кривой.

ИНТЕНСИВНАЯ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является закономерным развитием предыдущей методики. Термин «базисная» означает инъекции инсулина в фоновом режиме, имитирующем работу поджелудочной железы ночью и большую часть дня, когда больной не ест (как мы уже отмечали, у здорового человека в такие периоды секреция инсулина происходит медленно и понемногу). Термин «болюсная» означает инъекции инсулина в ответ на повышение сахара крови, которое происходит во время и после еды (этот режим имитирует активную секрецию инсулина у здорового человека после завтрака, обеда, ужина или перекуса). Базис-болюсная схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рисунка 9.1. Прокомментируем вид этой кривой более детально.