Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

К сожалению, у работы есть существенный недостаток, который не позволяет широко применять ее результаты. Параметры, которые анализировали авторы, мягко говоря, не являются специфичными именно для COVID-19. Использованные в работе клинические данные были собраны с начала января по начало февраля. В то время медики и ученые очень мало понимали про патогенез коронавирусной инфекции, поэтому большинству поступающих пациентов делали лишь стандартный анализ крови. С тех пор наблюдения позволили вывести целый ряд параметров, завышенные значения которых указывают на возможный неблагополучный сценарий: D-димер, ферритин, сердечный тропонин, протромбин, количество тромбоцитов (маркеры повышенной свертываемости крови и тромбозов), КФК, АСТ, АЛТ, креатинин (маркеры нарушения работы печени). Возможно, в будущем, на основе этих куда более прицельных маркеров при помощи машинного обучения и программ по анализу больших данных удастся разработать алгоритм, предсказывающий по характерному изменению параметров и сочетанию таких изменений, кто из пациентов рискует оказаться в палате реанимации. С клинической точки зрения это крайне важно: врачи могут сильно заранее понять, за кем из пациентов нужно смотреть внимательнее, хотя внешне их симптомы и не отличаются от симптомов остальных больных. Если у нас появятся эффективные препараты, их, видимо, нужно будет в первую очередь давать именно этим пациентам. У любых лекарств есть нежелательные побочные эффекты, и давать их всем пациентам с COVID-19 неправильно, ведь большая часть поправится и без медикаментов, а значит, переусердствовав с лекарствами, мы создаем риск развития негативной реакции без веского на то основания.

Из-за того что в работе выбраны неспецифичные исходные параметры, для ученых она тоже оказалось менее ценной, чем могла бы, так как обнаруженные маркеры указывают только на симптомы плохого сценария, а не на его причины. Это не удивительно, так как глобально авторы «искали под фонарем», анализируя только параметры с уже известной клинической значимостью. Но сам подход поиска причин по анализу следствий тем не менее может оказаться весьма перспективным. Для того чтобы вычислить неизвестные сломавшиеся механизмы, необходимо исследовать гораздо больше самых разных маркеров, а не только те, что учитываются в стандартных анализах крови. И уже в августе ученые из знаменитого американского госпиталя Маунт-Синай опубликовали работу, в которой выявили, что риск тяжелого течения и смерти от COVID-19 хорошо коррелирует с уровнями нескольких провоспалительных цитокинов, а именно IL-6, IL-8 и TNF-α [189] D. M. Del Valle et al. , «An inflammatory cytokine signature predicts COVID-19 severity and survival», Nat. Med. , Aug. 2020. . Авторы показали, что характерные изменения содержания этих веществ предсказывают вероятность неблагоприятного развития болезни независимо от других клинических характеристик: сопутствующих патологий, уровней D-димера, C-реактивного белка, ферритина и прочих биохимических параметров, о которых мы говорили в предыдущем абзаце.

И хотя напрямую вывод о неконтролируемом воспалении как первопричине тяжелых последствий COVID-19 из этой работы сделать нельзя — для этого нужны дополнительные исследования, — сами авторы рассматривают его как вероятную гипотезу, на основании которой можно искать новые подходы к лечению коронавирусной инфекции, а именно блокировать выделение «нехороших» цитокинов у пациентов с опасными значениями провоспалительных медиаторов. Небольшие предварительные работы, в которых медики давали больным препараты, устраняющие те или иные из подозреваемых цитокинов, показывают обнадеживающие результаты [190] X. Xu et al. , «Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab», Proc. Natl. Acad. Sci. , vol. 117, no. 20, pp. 10970–10975, May 2020. , [191] G. Gritti et al. , «IL-6 signalling pathway inactivation with siltuximab in patients with COVID-19 respiratory failure: an observational cohort study», medRxiv , p. 2020.04.01.20048561, Jan. 2020. . Если гипотеза исследователей из Маунт-Синай верна, для максимальной эффективности подобной терапии необходимо определить, в какой момент следует начинать лечение, чтобы оно оказалось максимально действенным. Условно говоря, если дать препараты слишком поздно, когда провоспалительные медиаторы уже синтезируются вовсю, эффекта не хватит. А если начать терапию рано, искусственно вызванный недостаток цитокинов может ухудшить прогноз.

Еще один возможный фактор, который мог бы предсказать риск тяжелого течения COVID-19, — бактерии. Внутри и на поверхности нашего тела обитают триллионы самых разных микроорганизмов. Раньше считалось, что они нужны в лучшем случае для синтеза некоторых экзотических соединений вроде витамина К, но сегодня очевидно, что бактерии играют огромную роль во множестве процессов от пищеварения до настроения и иммунитета. Предполагается, что неоптимальный состав кишечного микробиома может стимулировать воспаление, в том числе системное. И так как именно неконтролируемое воспаление является основным триггером, запускающим разрушительные процессы при коронавирусной инфекции, подозрительный бактериальный состав можно рассматривать как маркер возможного сваливания в тяжелую стадию. Вероятная связь микробного состава и тяжести протекания COVID-19 действительно была показана в некоторых работах [192] W. Gou et al. , «Gut microbiota may underlie the predisposition of healthy individuals to COVID-19», medRxiv , p. 2020.04.22.20076091, Jan. 2020. , однако их качество не позволяет сделать какой бы то ни было четкий вывод. Это, в принципе, беда большинства работ, в которых ученые пытаются отыскать связь между микробиомом и различными показателями здоровья. Пока на их основе можно разве что аккуратно рекомендовать придерживаться здоровой диеты с преобладанием растительной пищи — похоже, такое меню позволяет поддерживать состав микробиоты, который коррелирует с меньшим числом заболеваний.