Анджела Маас - Женское сердце. Современный подход к здоровью женщин

Такие симптомы обычно вызваны спазмом коронарной артерии, в котором также могут принимать участие мелкие сосуды сердца. Я предложила добиться снижения АД до 120/70 мм рт. ст. и назначила вазодилататор (дилтиазем), чтобы воздействовать на коронарные артерии. Для влияния на уровень ХС решили принимать розувастатин дважды в неделю в сочетании с ежедневным приемом эзетимиба. В результате ОХС снизился до 1,5 ммоль/л (58 мг/дл), а ХС ЛПНП — до 2,8 ммоль/л (108 мг/дл).

Понадобилось некоторое время, чтобы справиться с симптомами; мы достигли этого, повысив дозу дилтиазема до максимальной переносимой (400 мг в сутки). Через год поездки Марты в отделение неотложной помощи прекратились, а симптомы ослабли и стали более управляемыми.

Работа врачей была бы проще, если бы у всех больных с определенным заболеванием симптомы всегда совпадали. Но все мы уникальны, и признаки болезни сердца у нас проявляются по-разному. Поставить верный диагноз порой весьма сложно. Здесь нельзя действовать автоматически — требуются повышенное внимание, правильные вопросы и эмпатия. Женщины нередко говорят о том, что эмоциональный стресс влияет на симптомы и чаще приводит к их появлению в покое или после напряженного дня. Кроме того, клинические проявления могут провоцироваться изменением температуры или повышением АД. Как будто кто-то нажимает на кнопку и запускает их. Часто упоминаются ноющие боли между лопаток, тяжесть в левой или правой руке и неприятные ощущения в нижней челюсти. Зачастую женщин отправляют к стоматологу или физиотерапевту с симптомами, которые на самом деле отражают заболевание сердца.

При резком повышении, когда цифры систолического АД внезапно поднимаются до 150–180 мм рт. ст., на ЭКГ становятся видны отклонения от нормы, а выраженность симптомов обычно уменьшается при использовании быстродействующего вазодилататора — например, нитроглицерина в спрее или сублингвальных нитратов. Такие препараты расширяют кровеносные сосуды и снижают АД, при этом зачастую отклонения на ЭКГ и боли исчезают. Мы регулярно наблюдаем такую картину у женщин с болями за грудиной, поступающих в отделение неотложной помощи. В подобных случаях уровень кардиоспецифичного тропонина не повышен и миокард не поврежден, а значит, инфаркта миокарда нет.

К счастью, нет необходимости госпитализироваться при каждом болевом ощущении. Однако если боль или стеснение в груди нарастают, а повторный прием нитратов в виде спрея или под язык не дает эффекта (два или три раза через 45 минут), нужно вызывать врача.

В учебниках, на занятиях в медицинском университете, а затем на курсах специализации по кардиологии говорится о том, что основу заболевания составляют симптомы, которые наблюдаются у мужчин при сужении одной коронарной артерии. Такая классическая модель клинических проявлений может быть и у женщин при таком же сужении, как у мужчин. Те же симптомы характерны и для больных, ожидающих выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артериях (ЧВКА) [147]. На самом деле эти представления не отражают повседневную практику, в которой на женщин приходится лишь около четверти случаев проведения ЧВКА. Более того, по всей видимости, они гораздо чаще страдают от стабильной стенокардии, возникающей в результате функциональных нарушений коронарных артерий — другими словами, от спазма и дисфункции сосудов.

Наши стресс-тесты не подходят для диагностики заболеваний сердца у женщин. Чтобы выявить у них повышенный риск развития осложнений CСЗ и нарушений в крупных коронарных артериях, лучше выполнять оценку по шкале кальцификации с помощью КТ в сочетании с КТ-ангиографией (КТА) [43], [148]. Данный метод обеспечивает еще одно преимущество: в отличие от стандартной коронарографии позволяет увидеть признаки атеросклероза сосудистой стенки. Наличие явного атеросклероза будет дополнительным аргументом для подбора оптимальной тактики с целью воздействия на симптомы и факторы риска.

В конце концов, у женщин оценка по шкале кальцификации более 400 баллов — повод для коронарографии, так как столь выраженные отложения кальция могут маскировать сужение сосуда. Показатель 0 чрезвычайно обнадеживает, особенно если остается неизменным через пять лет. В целом такое исследование не рекомендуется повторять каждые несколько лет, однако отдельным пациенткам с клиническими проявлениями это рекомендовано. Здесь также важен индивидуальный подход к диагностике и лечению.