Николай Батвинков - Хирургические болезни

Рис. 6. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу:

а – гастродуоденотомия; б – ушивание дефекта стенки желудка и двенадцати­перстной кишки серозно–мышечными и серо–серозными швами.

При формировании гастроэнтероанастомоза по Бельфлеру петля тощей кишки проходит впереди поперечноободочной кишки и анастомозируется с передней стенкой желудка в области большой кривизны.

Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру накладывается между задней стенкой желудка, проведенной через окно в брыжейке поперечно–ободочной кишки, и начальной петлей тощей кишки.

Дуоденопластика – это пластические операции на двенадцатиперстной кишке в области расположения язвы или рубцово–язвенной деформации с сохранением пилорического жома.

Как резекция, так и органосохраняющие операции имеют свои показания к применению в хирургии неосложненной хронической язвы.

Резекция желудка используется при язвах кардии, субкардии, тела и препилорического отделов желудка; II типе язвенной болезни по Джонсону, больших (более 1 см в диаметре) легкоудалимых язвах пилородуоденальной области. При восстановлении целостности желудочно–кишечного тракта предпочтение отдается наиболее физиологичному гастродуоденальному соустью. В случае выраженной рубцовой деформации двенадцатиперстной кишки, наличия инфильтратов, опасности развития несостоятельности швов формируется гастроеюнальный анастомоз по одному из известных вариантов.

Рис. 7. Пилоропластика по Финнею:

а – сшивание желудка и двенадцатиперстной кишки серо–серозными швами, под­ковообразный разрез передней стенки пилородуоденального перехода; б – фор­мирование второго ряда швов задней губы соустья; в – наложение первого ряда швов передней стенки анастомоза; г – серо–серозные швы.

Ваготомии применяются прежде всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. В плановой хирургии чаще используется селективная проксимальная ваготомия, сохраняющая иннервацию двигательного (пилородуоденального) отдела желудка.

Стволовая ваготомия показана больным пожилого и старческого возраста с тяжелым течением сопутствующих заболеваний. Быстрота ее выполнения позволяет значительно уменьшить риск операции.

Селективная ваготомия выполняется в случае отсутствия условий для выполнения селективной проксимальной ваготомии: при повреждении нервов Латарже, плохой дифференцировке нервов из–за ожирения пациентов, наличии инфильтрации или деформации малого сальника.

При выборе способа дренирования желудка целесообразно применение пилоро– и дуоденопластики в случае резко выраженного рубцового стеноза выходного отдела желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки, при наличии их деформации и воспалительного инфильтрата используется гастродуоденоанастомоз. У больных с обширными инфильтратами и рубцовыми изменениями в двенадцатиперстной кишке, с сопутствующим язвенной болезни хроническим нарушением дуоденальной проходимости формируется гастроэнтероанастомоз.

Ваготомии (стволовая и селективная) в сочетании с дренирующей желудок операцией могут применяться как вынужденная операция из–за тяжелого состояния больных и в хирургии язв тела желудка. Они используются только при немалигнизированных, небольших язвах малой кривизны тела желудка. Язва во время операции клиновидно иссекается, дефект в стенке ушивается двухрядным швом.

Рис. 8. Пилоропластика по Джадду–Хорслею:

а – ромбовидное иссечение язвы; б – вид раны после наложения серозно–мы­шечных, в – серо–серозных швов.

У больных со II типом язвенной болезни по Джонсону, при хронической язве пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающих с высокой (более 60 ммоль/ч) кислотопродукцией, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с хронической дуоденальной непроходимостью выполняется экономная резекция желудка с ваготомией (стволовой или селективной). Непрерывность желудочно–кишечного тракта при хронической дуоденальной непроходимости восстанавливается наложением гастроеюноанастомоза?

При недостаточности кардиального сфинктера пищевода ваготомии дополняются фундопликацией, чаще всего выполняемой по методу Ниссена. Сущность операции состоит в окутывании абдоминального отдела пищевода стенкой дна желудка и фиксации желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия несколькими швами (рис. 9).