Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Иногда наиболее значимым симптомом в клинической картине пневмонии являются боли в области грудной клетки. Следует помнить, что боли в груди могут быть вызваны также ишемией или иррадиировать от пищевода, а в отдельных случаях возникать вследствие эмболии легкого, ветрянки, перикардита, плеврита, плевродинии, расслаивающей аневризмы и грудиноключичного артрита.

Стафилококки и грамотрицательные палочки обычно вызывают более тяжелую пневмонию, при которой плевральный выпот и эмпиема встречаются значительно чаще, чем при пневмококковой инфекции. Эти более разрушительные виды бактериальных пневмоний сопровождаются некротизацией легочной ткани, имеющей на рентгенограмме вид инфильтратов с образованием в отдельных случаях абсцессов, похожих на полости, появляющиеся при туберкулезе и смешанных анаэробных инфекциях. Хотя сами пневмококки относительно редко вызывают развитие абсцесса, у больных с тяжелыми хроническими обструктивными поражениями легких пневмококковая пневмония может приводить к образованию полостей в результате уже произошедшего структурного поражения легкого.

За исключением периодов эпидемий гриппа, когда частота заболевания возрастает примерно в три раза, стафилококковая пневмония встречается достаточно редко и диагностируется менее чем у 5% больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии. К инвазии стафилококков в легкие предрасполагают обычно острая бронхолегочная инфекция, обусловленная вирусом гриппа, и нарушения, вызванные хронической обструктивной болезнью легких.

Другие группы риска в отношении стафилококковой пневмонии включают в себя:

■ детей в возрасте до двух лет, у которых смертность при этом заболевании составляет одну треть от общего числа заболеваний.

■ ослабленных взрослых и больных, у которых развивается метастазирующая форма стафилококковой пневмонии, вторичная к бактериемии, источником которой является поражение кожи или дренирующий катетер.

Диагностические критерии стафилококковой пневмонии включают в себя быстро прогрессирующие инфильтраты, эмпиему с ранним формированием полостей, воздушные кисты легкого, кавитацию, спонтанный пневмоторакс и кавитарную эмболию легкого.

Ряд грамотрицательных палочек образует вторую относительно распространенную группу этиологических агентов, вызывающих бактериальные пневмонии. Хотя некоторые исследователи пытались обнаружить на рентгенограммах легких специфические признаки заболеваний, вызванных каждым из видов грамотрицательных палочек, мы не считаем такой подход достаточно целесообразным.

Наиболее распространенным возбудителем из этой группы следует считать Klebsiella spp., однако Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Proteus spp. также могут являться причиной пневмонии. Эти бактерии редко поражают здоровых людей: в большинстве случаев они поражают людей, страдающих какими–либо хроническими заболеваниями легких, алкоголизмом, диабетом или болезнями сердца. Респираторные инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями, часто встречаются у госпитальных больных, особенно в случаях, когда проводилась механическая вентиляция легких или трахеостомия. Изменения нормальной микрофлоры в результате предшествующей антибиотикотерапии также способствуют инфицированию указанным типом микроорганизмов. Более того, даже когда нет ни одного из перечисленных факторов риска, у тяжелых стационарных больных существенно повышена опасность колонизации носоглотки грамотрицательными палочками, что, в результате аспирации возбудителей, приводит к развитию пневмонии.

Известны клинические симптомы, которые более характерны для заболевания, вызванного грамотрицательными возбудителями конкретного вида. Так, инфекцию, вызванную клебсиеллой, следует особенно предполагать у лиц, страдающих алкоголизмом, и у больных с дистрофиями. В этих случаях нередко отмечается лейкопения. Объемная слизистая масса, выделяемая клебсиеллой, может стать причиной плотного инфильтрата с увеличением долей легкого, в особенности верхних. На рентгенограмме грудной клетки обычно хорошо видны уплотненные междолевые щели. В тяжелых случаях обширная деструкция легочной ткани проявляется в норме ателектаза легочных долей. Разрушительные тенденции объясняют частое развитие осложнений, 6 °обусловленных данной формой пневмонии, а именно: абсцесса, легочного выпота, эмпиемы и остаточного фиброза. Несмотря на указанные диагностические критерии, пневмонию, вызванную клебсиеллой, часто невозможно дифференцировать от пневмококковой пневмонии иначе как с помощью окраски мазков по Граму и выделением возбудителя из мокроты, трахеальных смывов или плевральной жидкости. Пневмония, вызванная клебсиеллой, иногда может быть хронической, симулирующей туберкулез или неспецифический аспирационный абсцесс легкого.