Дэвид Шлоссберг - Дифференциальная диагностика инфекционных болезней

Пневмония у новорожденных почти всегда имеет бактериальную природу. В возрастной группе от двух месяцев до пяти лет доминирующими возбудителями являются вирусы, в частности респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, хотя в раннем грудном возрасте (1–4 мес) существенную роль играет такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis. Бактерии, в частности Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки, – менее частые возбудители в данной возрастной группе, хотя именно они вызывают наиболее тяжелые формы заболевания. В последующих возрастных группах – от 5 до 30 лет, доминирующий возбудитель заболеваний нижних отделов дыхательной системы – Mycoplasma pneumoniae. После 30 лет на первый план снова выходит пневмококковая пневмония, однако достаточно характерными возбудителями заболевания в этой возрастной группе оказываются грамотрицательные палочки, стафилококки, а также Legionella и Chlamydia pneumoniae.

Как отмечалось, наиболее частой причиной пневмонии у детей старшего возраста и у молодых людей является микоплазмоз, вызванный М. pneumoniae. У больных с микоплазменной пневмонией отмечаются сухой непродуктивный кашель и| нормальное или слегка повышенное число лейкоцитов. Хотя при первичном врачебном обследовании грудной клетки существенных отклонений от нормы, как; правило, не обнаруживается, рентгеноскопия выявляет заметные изменения. При этом в перибронхиальном интерстиции происходит формирование уплотнений, распространяющихся далее и в доли легких. Такие уплотнения локализуются преимущественно в нижних долях легкого, хотя образования полостей при этом не отмечается. Вовлечение плевры в воспалительный процесс если и происходит, то без явных клинических проявлений, хотя небольшой выпот иногда имеет место. Микоплазменная инфекция может стать причиной появления внелегочных заболеваний симптомов, таких как гепатит, менингоэнцефалит, сыпь и гемолитическая анемия, каждый из которых в свою очередь может служить указанием на микоплазменную этиологию пневмонии. Следует помнить, что даже при наличии основных диагностических критериев в пользу микоплазменной пневмонии, ничто в клинической картине не является абсолютно характерным для данной этиологии заболевания. Даже в случае лихорадки и локализованного инфильтрата микоплазменная пневмония клинически неотличима от пневмоний вирусной или бактериальной природы, и диагноз обычно устанавливают по результатам серологического исследования.

Микоплазмы также могут стать причиной так называемой атипической пневмонии, клиническая картина которой включает в себя лихорадку, непродуктивный кашель, общие жалобы, такие как головная и суставная боль, а рентгеноскопическое обследование грудной клетки выявляет диффузные интерстициальные уплотнения. Все атипические виды пневмонии отличаются от классических типов пневмоний бактериальной этиологии тем, что в случае последних обычно отмечаются локализованный инфильтрат, продуктивный кашель и более четкие общие симптомы. Помимо микоплазм, основные атипические пневмонии могут иметь также вирусную, хламидийную или другую небактериальную природу. К ним также следует отнести легионеллез.

К наиболее распространенным болезнетворным агентам, вызывающим бактериальную пневмонию, относятся пневмококки, анаэробные бактерии ротовой полости, грамотрицательные палочки и стафилококки. Больные, страдающие алкоголизмом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической сердечной недостаточностью и диабетом, особенно чувствительны к бактериальным видам пневмонии, так же как и больные с более редкими заболеваниями, такими как множественная миелома, гипогаммаглобулинемия, нефротический синдром и спленэктомия. К местным факторам, наличие которых позволяет предполагать бактериальную пневмонию, относятся травма грудной клетки, аспирация, бронхоэктаз, кистозные образования в легких, а также обструктивные поражения, вызванные опухолями или инородными телами.

Подавляющее большинство первичных бактериальных пневмоний, особенно у внегоспитальных больных, вызвано пневмококками. Пневмококковая пневмония часто начинается как осложнение первичной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Типично молниеносное начало болезни, характеризующееся ознобом (резкие повышения температуры нехарактерны для небактериальных видов пневмонии), кашлем, резкими болями в грудной клетке, появлением слизисто–гнойной мокроты, постоянной лихорадки и уплотнения в одной или нескольких долях легкого. Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево также обычно наблюдается при пневмококковой пневмонии, хотя иногда содержание лейкоцитов соответствует норме. В тяжелых случаях, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, развивается лейкопения с неблагоприятным прогнозом. При соответствующей терапии смертность обычно низка и восстановление нормальной структуры легкого бывает полным. Стерильные плевральные выпоты типичны для этой формы пневмонии, а скопление гноя в плевральной полости случается редко, особенно, если своевременно поставлен правильный диагноз и начата адекватная терапия Раньше считалось, что единственным признаком развивающейся пневмококковой пневмонии является озноб. Однако в настоящее время такое проявление встречается сравнительно редко.